多学科协作，让残害肾移植病人的隐形杀手
新型免疫抑制剂的应用，极大地减少了肾移植术后急性排斥反应的发生。但是，它也是一把双刃剑，在给患者带来良好肾功能获益的同时，也将患者的免疫功能调整到“低水平状态”，从而增加了感染的风险，特别是部分特殊病原体的肺部感染，如卡氏肺囊虫肺炎，一旦发生可能会进展很快。既往有不少肾移植病人因重症肺炎、呼吸衰竭死亡，但到最后都无法明确病原体。如何把握好免疫功能状态这个天平的两端，是对移植医生的严峻挑战。
进入新千年后，肾脏病中心及时总结既往肾移植临床经验，开始对肾移植术后患者常规给予复方新诺明（SMZ）的预防性治疗，这一举措极大地降低了肾移植术后严重肺部感染的发生率，给广大肾移植患者长期存活又上了一道“保险”。但是，由于SMZ存在着潜在的肾毒性，对部分肾移植术后肾功能恢复不理想的患者加用SMZ往往存在顾虑，对医生和患者来说也是比较纠结的一件事情。来自宁波慈溪的骆大伯就因为这个事情差点“出大事”了。
61岁的骆大伯这次因为“肾移植术后半年，咳嗽发热胸闷1月”医院肾移植回访门诊就诊。虽然说患者的一般情况尚好，稍感胸闷，也没有出现呼吸困难等严重症状，但是接诊的王仁定主任考虑到患者术后肾功能恢复比较缓慢而没有用SMZ进行预防治疗，再结合患者“胸闷”等临床症状，高度怀疑“卡氏肺囊虫肺炎”的可能，于是立即让患者行肺部CT检查，并联系床位马上让患者住院接受治疗。果不其然，患者的肺部CT检查结果提示两肺弥漫性的炎症病变，结合既往的临床经验，临床更加倾向于卡氏肺囊虫肺炎的诊断。
像骆大伯这样的病人，肾脏病中心每年都会配到十几例。若是以往，当临床怀疑卡氏肺囊虫肺炎的诊断时，就必需马上给予大剂量的SMZ治疗，否则肺部病变会进展很快，会在短时间内进展成“白肺”或“急性呼吸窘迫综合症（ARDS）”。但是这样的治疗往往存在着一定的盲目性，因为无法通过检查明确真正的病原体，而且和肺部曲霉菌感染等情况的鉴别有时候也会存在一定困难。虽然也有几例病人曾经通过纤支镜肺泡灌洗，试图找到肺炎的“幕后黑手”，但最终都失败了。在病原体不明确的情况下，临床用药难免会缩手缩脚，顾虑重重，尽管类似的病人大部分经过治疗都有好转，但是也有病情迅速进展而遗憾的出现带功死亡。
这次骆大伯是比较幸运的。他住院以后，管床的黄洪锋主任就立即联系呼吸科周华主任尽快安排了纤支镜的检查，并把肺泡灌洗液送到了细菌室的杨青主任那里进行检查。杨青主任通过Gomori六亚甲基四胺银染色的方法，在骆大伯肺泡灌洗液中找到了在肾移植病人中肆虐了十几年的“隐形杀手”——卡氏肺囊虫，给了我们临床医生最直接最明确的病原诊断。所以，临床医生坚决地给予SMZ治疗后，患者的临床症状恢复的很快，肺部病变也迅速得到了好转。
在肾脏病领域，免疫抑制剂的应用将会越来越广泛，虽然预防性治疗已经成为大家的共识，但相应的肺部机会性感染发生的风险也会不断增高，这也要求我们能在发现肺部病变的时候能在第一时间明确病原诊断，从而给予针对性的治疗。此次在骆大伯的肺泡灌洗液中找到卡氏肺囊虫，依赖于浙大一院多学科协作的巨大作用，让我们真正见识到了卡氏肺囊虫的“庐山真面目”，这也是浙大一院首例通过病原学证实的肾移植后卡氏肺囊虫感染的病例，对我们今后的临床工作提供了非常宝贵的经验。
关于我们
浙大一院肾脏病中心是国家临床重点专科(肾脏病、器官移植)，中心包括血液净化中心、肾脏移植中心、腹膜透析中心、肾病病区和肾脏病实验室，病床张，配备国际上最先进的血液透析机和血液净化治疗机台。是目前国内最大的肾脏病一体化治疗中心之一；也是国内最早开展肾脏穿刺、血液透析、腹膜透析、肾脏移植和连续性肾脏替代治疗技术的单位之一。
