军团菌是一种条件致病菌，是一种需氧革兰阴性杆菌，易感者多见于男性、年迈体弱、吸烟酗酒者，原有心肺疾病、全麻手术、糖尿病、肾功能不全、肿瘤、HIV患者，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，孕妇、幼儿、透析或器官移植者。军团菌是引起社区获得性肺炎重要的非典型病原体，需要入住ICU的重症社区获得性肺炎患者较常见。我国成人CAP的多中心调查研究结果显示军团菌肺炎占5.1%，与亚太地区流行病学调查及西班牙的单中心回顾性研究结果相似。大部分军团菌肺炎患者需要住院治疗，其中约50%需入住ICU，病死率高达30%。军团菌肺炎患者的临床表现不典型，近期有旅行史的患者需警惕。需警惕军团菌肺炎合并其他病原菌感染风险，如Ｇ+及Ｇ-细菌及真菌感染。军团菌感染可累及全身多个系统，除肺部病变之外，常伴发肺外表现，包括消化系统（恶心呕吐、腹痛腹泻、肝功能异常等）、神经系统（头晕头痛、意识模糊、定向力障碍等）、泌尿系统（少尿、血尿、蛋白尿、急性肾损伤）、肌肉组织（横纹肌溶解）、电解质紊乱，还有少部分患者表现为心肌损伤、周身皮疹等，头、眼、耳鼻喉部症状则为罕见。军团菌肺炎的影像学特征：早期单侧分布的片状肺泡浸润影，随后有肺实变，病变累及各个肺叶和双肺野，低免疫宿主或合并其他细菌、真菌感染可见脓肿或空洞形成；约半数病例有胸腔积液。军团菌感染肺损伤机制：军团菌感染的急性期病理改变为纤维素性化脓性肺炎和急性弥漫性肺泡损伤,常见散在小脓肿,后期肺部渗出物和透明膜机化及间质纤维化。肺血管肌型动脉常呈非坏死性血管炎改变,约1/3的患者累及胸膜,呈浆液性、浆液纤维素性或化脓性胸膜炎改变。在免疫反应过程中,军团菌本身毒力因子、细胞因子以及白细胞产物的释放造成了急性炎症的发生。军团菌拥有革兰阴性菌中典型的抗原,包括LPS、鞭毛蛋白、热休克蛋白、外膜蛋白等,并可经淋巴和血行播散至肺外器官,引起多系统性的症状。军团菌感染后肺部毛细血管通透性增加,血管内皮细胞及血管内皮细胞间连接的损伤以及炎症导致肺部水肿形成。机体固有免疫在清除军团菌时产生炎性细胞因子风暴及炎性细胞浸润,从而引起炎症的产生。但目前军团菌感染造成肺部纤维化的具体机制仍不明确。军团菌肺炎临床症状缺乏特异性,但常伴有消化道症状、中枢神经症状等肺外表现。1.消化系统受累的发病机制：军团菌直接介导宿主细胞免疫应答是出现腹泻的主要机制。当军团菌入侵巨噬细胞进行增殖时，宿主细胞介导的免疫反应被激活，启动由构成细胞外膜的脂多糖及脂质A触发的免疫级联反应。脂质A直接刺激肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的生成，使细胞因子释放，一些细胞因子已被证明可通过刺激氯离子分泌和肠道炎症反应的发生使患者出现腹泻症状。此外，军团菌直接侵袭肠上皮细胞、肠壁固有层所致的炎症还可使肠道缺血、内皮细胞凋亡，增加肠道微循环的通透性。军团菌感染致肝脏受

累的相关机制目前研究较少，可能与感染介导的自身免疫反应有关。

2.神经系统受累的发病机制：支持军团菌感染者体内发生感染介导的自身抗体免疫反应机制的证据最多。推测在军团菌感染相关神经毒素造成损伤的过程中，患者神经系统释放某种抗原引发致敏反应触发了鞘内IgG的合成。3.横纹肌溶解症及发病机制：更多人倾向于横纹肌溶解症的出现是由军团菌释放的内毒素或外毒素所致。

4.泌尿系统受累的发病机制：军团菌感染致AKI可能通过横纹肌溶解症间接与军团菌相关，也可能直接受军团菌感染影响。

5.致离子紊乱及发病机制：离子紊乱是军团菌感染又一常见肺外表现，以低钠血症和低磷血症为主。低钠血症在军团菌感染者中发病率高达67%，是常见的实验室异常指标，血清钠离子的降低可增加感染者的病死率、延长住院时间，是评估患者病情严重程度及入住ICU的独立预测因子之一。军团菌肺炎常表现为重症，多数患者血气分析可见低氧血症和高碳酸血症，通过刺激中枢和外周化学感受器影响ADH分泌。动脉血pH值降低、二氧化碳分压增加可通过中枢化学感受器刺激垂体释放ADH；缺氧则通过刺激颈动脉压力感受器，增加神经垂体血流来刺激ADH的释放。因此军团菌感染者合并低钠血症的原因可能与动脉血氧分压的降低和碳酸氢盐的升高刺激ADH释放有关。军团菌是典型的革兰阴性杆菌，其细胞壁上的脂多糖是主要致病成分，既可诱导炎症细胞因子产生级联反应刺激ADH的释放，又可直接作用于肾小管上皮细胞致肾小管功能障碍。军团菌肺炎的严重程度明确取决于宿主吸入的菌量及宿主本身的免疫状态,免疫状态低下的患者更易患严重的军团病。巨细胞病毒感染、恶性肿瘤化疗及器官移植后使用免疫抑制剂期间均为感染军团菌的高危因素,在进行抗感染药物治疗时必须延长治疗时间或使用联合疗法。免疫妥协状态的军团菌肺炎患者的病死率可高达19%,而非免疫抑制的军团菌肺炎患者的病死率为25%~6%。因此,针对免疫妥协患者,目前推荐联合应用抗感染药物,疗程至少3周。军团菌作为细胞内繁殖菌，临床有效的药物为大环内酯类、利福平和第三代喹诺酮类。研究表明，喹诺酮类药物的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热快、住院时间和并发症减少，因此提出将第三代喹诺酮类作为首选药。对于合并其他细菌感染患者，在喹诺酮基础上联合青霉素类、头孢菌素类或碳青霉烯类，合并真菌感染者加用伏立康唑等抗真菌药物。对合并基础疾病且血炎症指标显著升高的军团菌肺炎患者，需警惕混合感染可能，需及时联合用药。军团菌肺炎可伴发肺间质纤维化或机化性肺炎，造成影像吸收延迟、氧合不改善，甚至导致不良预后，临床医生应予以

转载请注明：http://www.jiwyh.com/fyzz/17279.html