专科知识儿童霍奇金淋巴瘤的诊疗建议
儿童霍奇金淋巴瘤的诊疗建议
中华医学会儿科学分会血液学组
中国抗癌协会儿科专业委员会
儿童霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)是来源于B淋巴细胞的淋巴瘤，在中国内地的发病率明显低于非霍奇金淋巴瘤，但尚无全国性流行病学调查资料。我国上海疾病控制和防治中心-年数据显示，15岁以下上海户籍儿童HL年发病率为0.6/万…，与我国香港地区报道结果相似[2]明显低于北美洲5.5/万的发病率[3]。根据美国国家肿瘤监测、流行病学及转归登记系统(Surveillance，Epidemiology，andEndResults，SEER)统计资料（-年），儿童HL的5年生存率已达96%±0.4%[4]国在这一疾病的诊断和治疗上缺乏系统性的大样本临床报告，与医疗发达国家和地区存在较大差距。本诊疗建议旨在介绍儿童和青少年HL临床实践中普遍被接受的经验和结论，帮助儿童血液肿瘤科医生建立合理的临床思路、规范医疗行为，以期提高患儿的长期生存率。
一、组织学分类
HL的诊断依赖于在病变淋巴结或组织中找到镜影细胞。按照年世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类标准[5]HL分为两大类：经典型HL和结节样淋巴细胞为主型HL(nodularlymphocyte-predominantHL,NLPHL).
1．经典型HL：进一步分为4个亚型，包括淋巴细胞消减型、结节硬化型、混合细胞型和经典淋巴细胞富裕型。这4种亚型以CD15和CD30阳性表达的“典型”镜影细胞为特征，50%的病例病理组织中表达EB病毒编码的RNA(EBVencodedRNA,EBER).
2．NLPHL:以往称为恶性淋巴肉芽肿，其典型特征是肿瘤内存在特殊的LP细胞（实际为淋巴细胞和组织细胞）。LP细胞是镜影细胞的变异形式，呈现“典型”HL不具备的免疫表型，如通常不表达CD30和CD15，而表达CD20、CD79a和CD75，是特殊的HL亚型。近50%病例病理组织中表达上皮膜抗原，但不表达EBER。NLPHL通常见于40岁以上成人，儿童和青少年少见。国外文献中，NLPHL占15岁以下儿童HL的10%~20%，占15~20岁HL的5%~8%[6]。医院调查中，15岁以下HL未见此类型报道[7]。
二、分期系统及危险度分组
1．AnnArbor分期系统（Costswolds会议修订）[8]：AnnArbor分期是儿童HL的标准分期系统。分期首先取决于受累淋巴结区域或结外组织的分布数量。I期是累及单个淋巴结(I);或局部累及一个淋巴结外器官或部位(IE)。Ⅱ期是指累及2个或2个以上淋巴结(Ⅱ)，或局部累及1个淋巴结外器官或部位及其横膈同侧1个或多个淋巴结受累(ⅡE)。Ⅲ期表示累及横膈两侧（上下）淋巴结(Ⅲ)，可以同时伴有局部淋巴结外器官或部位受累(ⅢE)，也可以同时伴有脾脏受累(ⅢE)，或同时伴结外器官或部位及脾脏受累(ⅢE+S)横膈两侧（上下）都有受累。Ⅳ期是指弥漫性累及多个淋巴结外器官或组织，可以伴或不伴相关淋巴结受累。此外，这一分期系统还对患儿是否具有全身症状、淋巴结外组织受累情况和巨大肿块进行了定义。临床症状用A、B描述患儿是否具有全身症状；A为无症状；B为有症状；症状定义为6个月内体重减轻10%，和（或）发热38℃，和（或）夜间盗汗。淋巴结外组织受累情况（E期）：结外组织包括胸腺、脾、韦氏环、阑尾和培氏斑。巨大肿块定义为：肿块≥8cm(6岁以下6cm)或X线胸片上纵隔占位1/3最大胸径。
2．危险度分组：目前临床诊疗中，一般将HL患儿分为低危、中危和高危3个组别。治疗方案的强度依据于相应的危险度分组。但不同临床研究方案中，危险度分组定义略有差别，尚无统一定义[9]综合各大协作组报告并结合国内实际应用可行性，建议分组标准如下：低危组(R1)：IA、ⅡA（≤2个淋巴结区受累，无巨大肿块，无肺门浸润）；中危组(R2)：其他I、Ⅱ期及ⅢA期；高危组(R3)：ⅢB期和Ⅳ期。
三、初发患儿诊断步骤
（一）临床表现
无痛性淋巴结肿大是HL最常见临床表现，尤以颈部和（或）纵隔多见。HL巨大纵隔肿块可以表现为严重的呼吸困难，但并不常见。患儿如半年内体重减轻10%，和（或）发热38℃，和（或）夜间盗汗则称为有症状组患儿（B组症状）；反之，则称为无症状组患儿（A组）。
（二）疾病评估方法选择
1．体格检查：HL的进展常表现为淋巴结播散，因此体格检查需要包括患儿每个体表淋巴结区域。
2．影像学检查：胸部X线检查，胸部或腹部或盆腔CT扫描是目前确定脏器受累与否的标准评估手段（需造影剂增强）。此外，磁共振成像(MRI)也是目前可以选择的评估脏器受累程度的影像学技术。对于有骨痛或病变广泛的患儿，需要进行骨扫描检查。
3．骨髓检查：骨髓活检病理学检查或骨髓穿刺细胞学检查可以发现患儿有无骨髓受累，应常规检查。有B组症状或Ⅲ~Ⅳ期患儿骨髓受累可能更高。
4．其他常规辅助检查：外周血象及分类、红细胞沉降率、肝功能、肾功能和血清铁蛋白。
5．病理学诊断方法选择：选取临床怀疑的病变淋巴结或组织进行切除活检以获得病理学诊断。由于细针穿刺不能获得足够的标本进行病理组织学诊断（镜影细胞数量少），故不推荐。
6．脏器功能评估检查：心电图、心脏超声、肺功能（肺活量）和内分泌功能检查（见随访要求）等。
四、疗效和疾病状态评价指标
疗效评估一般至少包括3个时间点：治疗2~3个疗程后，化疗结束时放疗开始前以及所有治疗结束时。但不同方案中，疾病评估的时间点并不完全相同。疾病状态通常用完全缓解(
