头条麻醉医师如何处理术中突发意外
美国麻醉医师学会（ASA）发表了术中任务变动的危机管理清单，并以一则案例详细讲解了术中突发意外时的处理思路，为广大麻醉医师提供了指导性意见。
案例
患者女，37岁，预行扩张宫颈与刮宫术、宫腔镜检查和子宫内膜切除术。原麻醉计划为采用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和氯胺酮进行深度镇静，通过自然气道和自主呼吸，未建立人工气道。术中意外发现子宫肌瘤，故在原计划上增加宫腔镜下子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤切除术结束时，正准备进行子宫内膜切除术，患者发生暴发性肺水肿。氧饱和度下降至80%以下。尝试进行气管内插管，但是由于大量水肿积液导致插管困难。经面罩给予高压通气，导致皮下气肿。最终成功置入气管导管，并将患者转至重症监护治疗病房（ICU）。后发现有吸入性肺炎症状伴高氯血症性代谢性酸中毒。患者需要恢复10d才可出院。
讨论
该例患者，由于一个简单常见的手术，引发了多种并发症，原因何在？实际手术过程中发现子宫肌瘤，如果在计划中已经考虑到可能会出现类似意外，那么计划内所安排的麻醉方式可能就不同。手术过程中出现的任何变动，都可能增加手术风险，而这种风险本来是可以通过计划中包含意外情况处理方法而避免的。然而，说时容易，做时难，这几乎是一项无法完成的任务，对于自己无法预料的事如何规划？
术中任务变动常常无法避免，也不应该把责任归于外科医师。部分术中变动或许确实是因为计划不足或技术错误导致，这些是我们反对和应尽量避免的，但是就是这些轶事也会被事后偏见夸大和渲染。我们之中，谁没有出现过计划不充分的情形或犯过技术错误呢？手术计划的意外变动也表现了外科医师对不完整初始诊断数据的专业适应能力。事实上，出现指征但外科医师未调整手术计划，就是犯了认知固化的错误，此类手术决策错误所需要患者付出的代价可能等同于其他任何错误。如果更新后正确的新方案增加了手术过程的复杂性，也就为我们提供了一个很好展示自己适应能力和专业特长的机会。
在人体因素工程学领域，“惊奇、意外（surprise）”、“固执（fixation）”和“适应性专长（adaptiveexpertise）”具有特殊的意义，每一个词都危及患者安全。
“意外”的含义包括2个方面，“未预料到的事件或信息”和“一些未预料到的或不经常遇到的事情所带来的主观感觉”。感到意外只是因为医师个人经验不足，而不是患者奇怪。意外更多的是人类感知，而不是医学问题。Lanir教授将惊奇又分为情景化意外（situationalsurprise）和根本性意外（fundamentalsurprise）。情景化意外是指，事前我们未预料到、但是知道它可以发生的事件。另一方面，根本性意外指某事件第一次发生，人们不知道它会发生，例如，设备故障。
根本性意外事件可立刻引起安全隐患，于是我们变得犹豫不决，开始质疑自己的想法。在这种情况下要成功领导团队完成任务，还需要更多有经验的同事的帮助，并且重复告诉自己，“是的，我遇上了这样的意外，但是我可以依靠经验和学习能力把它处理好”。另一个不同点就是，根本性意外是我们必须警惕的，但是又根本无法提前确定的，无论我们多么努力。处理根本性意外，要比处理情境性意外更加复杂，也更加能体现个人的思维和能力。需要深入检查整个系统，包括自己的认识。作为外科麻醉医师，如果能将意外事件处理好，就有了立足之本，能从多角度多方法出发，适应变化莫测的环境，最终完成目标，你一定会为自己而感到骄傲。要把意外视为一种认知现象，坦然面对。
“固执”是指强迫性地坚持某一观点，排斥其他观点。认知固执，或固执性错误，是临床最常见的一种现象（此处内容略，详见全文）。
对于上文提到的患者，如果盲目地继续维持中度镇静，而不是暂停再启用全身麻醉，就是犯了固执的错误。记住“第一洞穴定律：当你已经陷在洞里时，就不要再往下挖了，否则会越陷越深”，细心的麻醉医师就可以跳过这一陷阱。
适应性专长最初被定义为：灵活掌握知识并能在不同环境和任务中驾驭知识的素质和能力，或指，深度理解并且可应用新途径而非常规途径解决不常见临床问题的能力。考虑到人体生理学变量的无限性和现代医疗护理的复杂性，新的危及患者管理的途径可能会持续增多。从计划实施到患者出院，与计划无任何偏差是不可能，要学会面对挑战，调整方案适应新情况。
意外、固执和适应性转长，这三点都是可以通过提高自我认识、重新审视自己的思维，征求其他人意见、避免漏掉某些细节和知道如何处理效果更好等方法克服。
处理思路
术中任务变动的原因分两类，可预知的事件，和不可预知新发的事件，即情景化意外和根本性意外。例如，由微创手术转为开放手术，属于情景化意外，临床中应常规提前做足准备；手术计划完全改变，则是比较严重的情况，属于根本性意外。需考虑多重因素，且在多数情况下需分两种或多种途径进行处理，是任务变动的主要特征。
任务变动后，气道管理可能需要升级，在未进行患者复位（或手术创口污染处理）或加深麻醉的情况下，气道管理升级可能具有挑战性。也有可能需要进行额外的神经肌肉阻滞，增加镇痛强度，加强监测。也可能有需要建立高流量静脉通路、增加库存血储备量、置入或重新置入动脉导管的指征。另外，还可能需要增加麻醉人员、护士和手术助理人数。
多数情况下，患者家属无权修改知情同意书内的流程，但是麻醉和手术医师应当与患者家属进行沟通。最终，鉴于新的手术和麻醉计划，对于最适合患者康复的地点和术后护理方法，需要再次进行评估，这些问题汇集成为术中任务变动安全清单，见表。
表.术中任务变动清单（实际应用时，须根据当时环境适当调整）
1.与外科医师就以下问题进行探讨
a.是否会延长手术时间？
b.是否需要复位（repositioning）？
c.新的操作是否会引起新的疼痛？
d.失血量是否会增加？
e.附加的操作是否超出了术前患者家属签字的知情同意书范围？
f.附加的操作是否紧急？
2.制定适当的麻醉计划
a.如果原计划已考虑到意外情况，现在该如何处理？
b.如何着手处理？
*需要改变麻醉方法吗？
*需要改变气道管理吗？
*需要增加监护设备吗？
3.与手术室同事讨论新计划的详细问题a.是否需要暂停，重新进行麻醉？
b.手术室内是否需要新的设备？
c.是否需要准备血液？
d.术后计划是否需要调整？
4.通知手术室新计划方案的改变之处（护理和麻醉管理）
a.视患者情况调整计划
b.如果手术会延迟到很晚，安排好工作人员
5.如果需要，寻求帮助
a.麻醉方面，可能需要加强监测，或辅助诱导
b.增加护士人员，以帮助找设备或帮助复位
6.通知患者家属计划有变动
a.告知家属手术可能什么时候结束？
b.术后他们在哪里可以见到患者？
计划有变动时，必须做的两件事：
①与外科医师讨论，确认计划有变动。外科医师可能更了解患者，可提供一些患者的想法，更重要的是，外科医师可以和麻醉医师共同讨论，即将要进行的变动或附加的操作，最佳时机是否是现在？还是需要推迟进行？很多情况下，术前讨论时外科医师已经向患者及家属陈述了应变计划，麻醉医师也应该如此，尤其是对于任务变动可能性较高的癌症切除术患者。
②与所有涉及到的医疗人员探讨新计划。包括麻醉手术护士、麻醉医师助理、一起工作的住院工作者、手术室内手术助理护士，以及负责当日手术室运作的同事。
之后，还需要考虑的问题：麻醉方法是否可以安全转换？从深度镇静转换到保护性气道全身麻醉是比较明智的做法，特别是当手术强度和持续时间都不确定的时候。对于上文提到的病例，事后认为不必当时就进行手术，而且当时未与外科医师进行全方面的讨论。一旦麻醉团队的技术得到提升，级联不良事件的发生率就会很快下降，如出现肺水肿、气道创伤和插管时间延长和困难插管。
安全就是没有什么意外。也正是因为意外的出现，为我们创造了数分钟之内决策的机会，以及塑造个人的适应性特长，提升处理意外情况的能力。内科学教育家LouPangaro教授曾说，在如今形形色色的医疗服务提供者中，想要成为一名出色的独一无二的医师，就要立志做到：能遵守计划方案、能制定计划方案，并且知道什么时候需要调整或忽视计划方案。
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