肺炎支原体肺炎不再首选阿奇霉素,只有

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae,MP），是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。MP虽无细胞壁，但有3层结构的细胞膜，可通过呼吸道飞沫或气溶胶传播，主要见于5～20岁人群。

近来，一篇《肺炎支原体肺炎，阿奇霉素退居「次选」药！》让大家重新开始讨论阿奇霉素在肺炎支原体肺炎（MPP）中的治疗地位。

阿奇霉素真的降级了？

MPP抗感染治疗中，哪些药物可用，哪些药物不可以用？

阿奇霉素的指南地位：首选？次选？

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南年版》指出[1]：

我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，因此，对于门诊轻症CAP患者，「阿奇霉素」在初始经验性抗感染药物选择中，已退居「次选」。

但是，《儿童支原体肺炎诊治专家共识（年版）》又指出：大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MMP的「首选」抗菌药物。[2]

结论好像很简单：大环内酯类药物，儿童MMP患者首选，成人次选。

可问题又来了！国内一项入选了名CAP患儿的前瞻性研究显示：在肺炎支原体培养阳性的45例患儿中，对大环内酯的耐药率高达98%！[3]

临床上，耐大环内酯类药物的成人、儿童MMP患者不在少数，遇到这样的患者，医生可以选择哪些药？又该怎么用药？

肺炎支原体肺炎，哪些药物可以选？

由于没有细胞壁，所以β-内酰胺类抗菌药物（头孢类、青霉素类、碳青霉烯类等）对MP治疗来说就是「打空拳」。

目前治疗MPP有三大类抗菌药物：四环素类、氟喹诺酮类、大环内酯类。而在考虑选用何种药物时，临床医生需要同时考虑两个条件：

1.当地肺炎支原体的耐药情况

2.患者情况：年龄、基础疾病与过敏史（参考表1）

表1.MPP抗菌药物对比

综合用药禁忌可知：

阿奇霉素，只有在高耐药、18岁的MMP患者中，才是「次选」药物。

那么，何时考虑阿奇霉素耐药呢？

大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。

《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》中指出[4]：

对于大环内酯类药物治疗72h仍无明显改善的MPP患者，应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能，并建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类药物。

另外，笔者曾在呼吸界一篇推文《曹彬：莫把错误用药当常规——关于过度（Abuse）应用抗菌素典型案例的讨论》学习道：

对于非ICU住院CAP患者，不管是细菌（社区致病菌）还是非典型病原体，还是混合感染，单用氟喹诺酮足够。但我们也不建议首选氟喹诺酮，因为药物不良反应风险和干扰肺结核及时确诊的风险。如果细菌性肺炎可能大，我们建议单用β-内酰胺，如果不排除非典型病原体，可以联合大环内酯或四环素。

对于青壮年无基础病住院CAP，如果比较有把握是非典型肺炎（肺炎支原体最多），可以单用四环素类药物（考虑到肺炎支原体对大环内酯耐药率高）。

中国80%住院CAP为轻症（ChenL,etal.BMJOpen），即使住院也可以口服抗菌素（如：米诺环素）。

最后，我们再通过一道选择题来回顾重点：

治疗肺炎支原体肺炎以下哪些抗生素无效？（多选）

A.四环素类

B.氟喹诺酮类

C.大环内酯类

D.头孢类

E.青霉素类

F.碳青霉烯类

出题人：医院呼吸科欢迎各位在留言区讨论答案～