新冠肺炎患者CT检查一个不应忽视的问
观点
新冠肺炎CT检查的临床意义未定，尽可能避免
王毅翔香港：香港中文大学
Emailaddress:yixiang_wang
cuhk.edu.hkQuantImagingMedSurg(IF3.07)杂志主编
刘卫红武汉：医院
杨默深圳：医院
陈惟上海：医院；
深圳：南方医科大学坪山总院，医院
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首先我们不是说CT没有用或者CT不能使用。我们的核心更加是什么时候应该用CT，什么时间可用使用平片替代，什么时间可以观察而不用影像学。02
CT有一定机会可以发现流行病史及RT-PCR漏诊的新冠肺炎。这点没有问题，问题就是我们前面提出的最佳收益风险比。
举例说明，用影像学进行体检可以在出现症状前发现肺癌，这点上毫无问题的。问题在于收益风险比。美国的梅奥肺计划(MayoLungProject)是肺癌筛查的随机对照临床试验。在年和年间在男性吸烟者中进行(筛查组:;无干预组:)。筛查组每4个月接受X线胸片和痰细胞学检查，共6年。中位随访时间为20.5年，长时间的随访未发现筛查组肺癌死亡率降低。肺癌死亡率在筛查组每人年4.4位死亡[95％可信区间:3.9-4.9],而无干预组每人年3.9位死亡(95%CI,3.5-4.4,p=0.09)。
另外是现在的低剂量CT在高危人群中筛查肺癌。美国用了人，证明了低剂量CT在高危人群中筛查肺癌利大于弊。但是后来欧洲的几个较小的几个临床试验未能证明低剂量CT在高危人群中筛查肺癌利大于弊。当然他们有发现早期肺癌，但是从受到检查的人群整体中，这点就不明朗了（现在他们把几个临床试验综合分析，还是认为低剂量CT在高危人群中筛查肺癌利大于弊,trade-offbetweenbenefits,harmsandeconomicefficiency）。
如果我们假设单次常规剂量CT的致癌率是1/。那么我们面临这样一个问题。如果除武汉湖北以外的地方大量使用CT。CT引起的癌症死亡数会不会大于除武汉湖北以外地方的新冠死亡数。现在儿童也接受CT检查。我们看到一位3个月的婴儿也做CT。儿童的放射敏感性可以是成人的10倍(PediatrRadiol;32:-6)。
03
武汉张笑春教授在当时提出用CT‘临床诊断’新冠肺炎。在当时当地，是有积极意义的，这点大家已经有了共识。但是张教授当时的用词，也是引起争议的核心，特别容易误解的是‘无症状’‘CT筛查’。医院，没有无症状没有接触史的住院病人都接受CT筛查，一些地方对节后复工的工人CT筛查。这些可能不是张教授的本意。
04
新冠肺炎没有特征性，与其他病毒性肺炎、衣原体肺炎等表现可以类似。这点胸科之窗已经有了共识。CT检查在其他病毒性肺炎发病率高于新冠肺炎的地方应用，会引起很大困难。
05
大家要注意，医院内得到的患者数据不是人群的流行病数据。医院内得到的实际上不是流行病数据。尤其是早期武汉得到的数据，不一定能衍生应用到其他地方。对于诊断学，早期武汉得到数据多数是基于中重度病人。而其他地方人群中，更多是无症状带病毒者、轻症患者。潜伏期的CT也可能是CT阴性。新冠肺炎(novelcoronaviruspneumonia)这个名称也因此改成了新冠病(coronavirusdisease(COVID-19),以反映不是所有的新冠病都有肺炎。
06
上次贴中有读者提出单次/多次CT的致癌机率的问题。首先我们自己不是放射致癌这方面的专业(radiationbiology与diagnosticradiology是两个不同的领域)，我们只是引用数据(我们没有自己的观点)。但是我们对于引用的参考文献的理解没有错。当然，CT的致癌机率的问题本身精确定量困难，多次CT又常常有其他疾病（尤其是肿瘤患者）。多次CT的致癌机率并不是几次单个CT的简单相加。
现在常常引用的数据是单次CT的致癌几率1/。由于CT技术的提高，现在我们说的是1/。对于我们英文原文的每一句话，我们都是仔细考虑过的。希望读者也能与我们一样仔细。
07
关于西方欧美是不是没有条件做CT的问题。可以了解一下他们是怎么解决急诊CT的，他们的新冠病患者也不太多。他们的CT成本与中国相差的没有那么大。日本的磁共振价格一次也就-人民币左右吧，法国的CT价格是50欧元一次。这里我们不争论这个问题
08
CT对于新冠病临床处理作用可以见示意图-1。
图-1，CT对于新冠病临床处理作用的示意图。
下面是2月25号贴的原文，为保持一致，没有修订。欢迎大家进一步讨论。结合几天的考虑与讨论，我们首先于2月11在王毅翔的科学网博客上贴出这样的观点新冠肺炎ct=""。我们医生重点考虑不应该是胸部CT能看到什么,而是影像学能对于患者或者临床医生带来什么样的帮助。由于新冠病的主要处理是轻症隔离及中重度对症支持治疗。除外武汉这样的特殊时段及环境，基于CT的临床诊断对于临床处理并未太多的指导意义。实际上2月19号的新版诊疗指南中也去除了基于CT的临床诊断。
复习海外的文献，美国的及加拿大的病例报道用的都是平片。另外一例新闻报道中国人在美国治疗，他提出用CT检查，那里医护人员说平片就可以了，不需要CT。德国的一组病例，按照他们的报道就完全没有做影像学检查。的确德国的病人们即使做了影像学检查，发现了肺部病灶，他们的处理还是一样而不会有改变。
基于我们得到的消息，后来CT在非武汉非湖北地区仍然得到许多过度的使用。
我们将我们在2月11提出的观点，进行了进一步的讨论后，写出了英文文章，在AnnualsofTranslationalMedicine2月18在线发表。并同时在科学网博客上贴出中文翻译。现在将AnnualsofTranslationalMedicine2月18在线发表的内容进一步归纳。在胸科之窗发布，以与同道们讨论。
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CT目前广泛应用于Covid-19检查。而到目前为止，CT在Covid-19患者处理中的作用仍不清楚。当前没有针对-nCoV的有效抗病毒治疗或疫苗。这点与肺结核的情况不同。对于结核病，即使没有结核分枝杆菌涂片或培养的阳性病原诊断，也可以在应用影像学进行临床诊断后进行抗结核药物治疗。对于Coivd-19病例，CT可能显示病毒性肺炎的典型体征，从而有助于临床诊断。但是，一个病例Coivd-19从“可疑”转变为“临床诊断”后可能并不影响临床处理。
核心提示：一个Coivd-19病例从“可疑诊断”转变为“临床诊断”后可能并不影响临床处理。
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指南提出Covid-19疑似病例应该隔离，并为中重度患者提供支持治疗。支持治疗主要基于临床症状/体征的严重程度，并对严重和危急情况监测血液和生化参数。可以进行胸部X线检查观察中重度患者肺部病变的进展或消退。胸部X线可能有机会通过双侧或多叶浸润的影像学特征，或病情在极短时间内迅速恶化来帮助早期识别危重病例。
核心提示：对于中度/重度病例，可以进行胸部X线检查以观察肺部病变的进展或消退。
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目前报道在大约25％的Covid-19病例中胸部CT可能为阴性
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