流感肺炎有多可怕
文章来源：美华医师
作者：乔人立
图片来源：网络
作者介绍
乔人立医师
南加利福尼亚大学PCCM专科临床医学教授，美国内科学会内科，呼吸，危重症，睡眠医学四重认证专家，中日特聘教授，协和、北医、广州呼研所等14家医学院校客座教授。医师报小樵医生在美国专栏作者。
今年的流感在全世界形成了大流行，尤其是美国和中国，都是重灾区。美国CDC报告自年12月以来每周检验阳性者持续超过例，绝大多数是甲型，尤其是H3N2。
美国的媒体异口同声，大声地抱怨特朗普总统至今对流感的严峻情况没有作任何的表态。但是，全中国，不管是医疗圈内还是圈外，没有人抱怨国家领导，却被一例“北京流感中年”的文章铺天而盖地。
流感肺炎到底有多可怕？答案是非常可怕！我工医院光是ICU从入冬至今已经收治了超过的病例，入住ICU的患者均是呼吸衰竭或是循环休克者。流行病学的报告是流感合并肺炎的死亡率接近10%，医院迄今只有三例。
但是几乎可以肯定的是，引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情的本身。
为什么这么说？用一例真实的美国病历说明
61岁某患者，出现感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧，血氧的饱和度60%而立刻被气管插管，进行机械通气。急诊室里的医生判断病情非常严重，已经合并呼吸窘迫，没有收入自己的ICU医院。
在我们ICU几天后情况好转，插管拔出，脱机。又过了2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎，再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏，即大量输液，胸片变为典型的所谓“大白肺”如下图所示。
但是此时患者坚决拒绝再次气管插管，只同意使用无创通气支持呼吸。
用抗菌素治疗肺炎的同时，按照肺水肿处理原则控制输液，在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿，以优先维持血氧水平。
经过各方的不懈努力，患者最终安全的出院，从发病到出院共22天时间，其中10天是待在ICU的。
比较病重时与痊愈后的胸腔CT影像（上图所示）可以清楚地看出，病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变，痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。
也就是说，当初所谓的“大白肺”在很大程度上是由于输液过度造成的肺水肿，这是属于治疗不当，但是没有传说中的那么严重。
这个病例中的患者条件、发病情况与初起时的严重程度都与铺天盖地的文章里的病例非常类似。因此可以进行几方面有参考价值的比较。
1、病情的程度
虽然这位患者最后痊愈出院，非常幸运，但是之所以能够痊愈并非是因为存在什么特效药或者是医生的手段有多么高明，关键在于病情的管理，在最早的时医院，没有发生任何的耽误或失误。
2、治疗管理的协调
患者医院医院都是在各级医生直接联系协调之下在短短的几小时之内完成的，完全不需要患者及其家属操一点心。而这一套完整的协调转院却是铺天盖地文章病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因。
因为疫情严重，美国也实行抗病毒药物管控，但是，合乎条件的患者基本都能够得到，只需要医生与药房之间的协调，自家启动社会关系网络完全没用。
3、医疗费用
美国病例的具体费用未做了解，因为与医生本身基本无关。但是，美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院或是其他原因导致病例结束，比如如死亡之后的，有正规保险者在这种情况下不会受到任何上限。
ICU的床位基本收费是每天1美元，稍有动用生命支持便是几倍几倍的往上翻。费用这个因素完全没有影响患者病例的医疗决定。
4、ECMO（体外膜氧和）
魔，神在中文里都意味着难以估量的价值，因此ECMO称为“魔肺”。医院有20台ECMO设备，但多名流感ICU患者却没有一例使用到这个设备。
主要是因为合理的机械通气足以能够支持几乎所有的患者。此外，ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植，而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥。
从具体患者个人利益来看，ECMO巨大的成本与花费买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和，但是也会带来其它风险与代价非常巨大，全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫（包括流感）的死亡率。
从社会资源分配上看，流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上，而全美国ICU平均逗留时间为3-5天。也就是说，为了一例ECMO患者，且不论费用与效果，就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。
5、感慨
我之所以花功夫写几句的主要原因在此，两个病例的比较的确反映了中美之间的巨大差异，差异不限于医疗系统之内。
患者及其家属可怜，之所以文章会如此铺天盖地是人们从中感触到了自己。可是生活不易、生死无常、没有特性，人人都可怜。
然而，扪心体会，文章描绘的芸芸众生中却有非常可怜的人。在与病患斗争的人群里，最不应该可怜却其实是最可怜的乃是医务工作者。
可是，结论却是不能让自己的孩子学医。换位想一想，作者及其周围人等终于清醒，知道了隔离预防，远离患者的重要。可是，医务工作者也有人生，也有家庭，却不得不能躲避，还要迎头冲上去才符合“医德”，才是“应该做的”。被召唤时，即使停一下为自己戴上口罩也可能被骂个狗血喷头。
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