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通过案例学习特殊的影像学征象

磨玻璃影（groundglassopacity）是一种常见的肺部影像学表现，其定义是病变的密度轻度增加，但未达到实变影的密度，此时仍可观察到病变内部的支气管血管束。正常情况下，肺实质和细支气管腔的密度相似。然而，当双肺弥漫性磨玻璃影病变中，细支气管腔仍然通畅，有气体填充而呈低密度（黑色）支气管影，这种“黑暗”的支气管与毗邻的磨玻璃样肺实质相比显得“黯淡无光”，因此称为暗支气管征（darkbronchussign）或黑支气管征。当双肺呈弥漫性磨玻璃影，“黯淡无光”的暗支气管征可能为诊断带来一抹曙光。以下我们通过两则案例认识这一特殊的影像学征象。

这是YadavP和SeithA在AnnThoracMed杂志中报道的一例人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的50岁男性[1]。3周来患者出现发热、呼吸急促和干咳，但无咯血。

实验室检查提示患者的CD4细胞计数为89/mm3。胸片未见明显异常。然而，鉴于患者的呼吸系统症状，医生高度怀疑肺部感染。因此，医生为患者进一步安排了胸部CT。结果如下图所示，CT图像中“乍一看”并无异常（图A）。然而定睛一看，在弥漫性磨玻璃影的背景下，可见“黑暗无比”的支气管影，即暗支气管征（图B箭头）。HIV感染的50岁男性胸部CT显示肺实质弥漫性磨玻璃影，伴暗支气管征（箭头）[1]患者的最终诊断为耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）。服用复方新诺明治疗后，症状（包括发热）明显改善。2周后复查胸部CT未见异常。极易漏诊！胸部CT应用广泛对于临床高度怀疑PCP的患者，其胸片表现大多未见异常。即便对于确诊PCP的患者，其影像学检查未见明显异常的比例高达20％-40%[1]。胸部CT是一种广泛用于PCP的无创性检查方法。斑片状或弥漫性磨玻璃影是最常见的影像学表现，其他表现包括囊性变（33%）、小叶中心结节（25%）、淋巴结肿大（25%）和胸腔积液（17%）[2]。对于有症状但胸片正常、可疑或无特异性征象的患者，进一步接受胸部CT评估尤为重要。对于这类患者，以斑片状或磨玻璃影作为判定标准，对诊断PCP的敏感性和特异性分别为%和89%，准确性为90%[3]。由于PCP患者的肺泡充满炎性渗出物，胸部CT可见肺实质弥漫性磨玻璃影。与之相比，充气的支气管显得格外“黑暗”，因此呈现暗支气管征[4]。另一例PCP患者的胸部CT：暗支气管征（箭头）[4]暗支气管征是重要的“破案线索”在新冠肺炎肆虐的年代，PCP可能容易被误诊为新冠肺炎。BudhramB等曾报道一例以发热、咳嗽和劳力性呼吸困难为主要表现的40岁女性[5]。先后经过2次新冠病毒鼻咽拭子和1次痰液标本病毒检测均为阴性。如下图所示，胸片显示双肺弥漫性间质性改变，右肺门为著。入院第3天，患者接受胸部CT检查，结果显示，双肺弥漫性磨玻璃影，左上肺可见暗支气管征（红色箭头）。40岁女性的胸片显示双肺弥漫性间质性改变胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，左上肺可见暗支气管征（红色箭头）[5]后续支气管镜检查依然不支持新冠肺炎，但这种检查让PCP的真相浮出了水面。因此，PCP患者的胸部CT尽管可能呈弥漫性病变，但病变密度仅有轻度升高，呈对称、均匀的磨玻璃影外观，有时可能很难找到健康的肺实质用于对比。此时，“黯淡无光”的暗支气管征可能为PCP的诊断带来一抹曙光，尤其是在诊断上与新冠肺炎“难舍难分”的时候，暗支气管征可能成为重要的破案线索。

年AyubII等在BMJCaseRep杂志中报道了一例干咳1个月的23岁女性。该名女性无发热和咯血，无胸痛和呼吸困难，无关节痛或体重减轻[6]。

患者2年前被诊断为系统性红斑狼疮，但1年多前停止治疗。血液检查正常，胸片显示双下肺阴影。超声心动图未见异常。胸部CT扫描显示弥漫性肺实质磨玻璃影，伴右上肺暗支气管征（如下图所示）。23岁女性的胸部CT扫描：双肺弥漫性磨玻璃影，伴右上肺暗支气管征[6]纤维支气管镜检查可见远端气管后侧壁坏死性结节，活检提示血管炎。结合支气管肺泡灌洗涂片结果，患者被诊断为气管血管炎伴弥漫性肺泡出血。经环磷酰胺和口服糖皮质激素治疗后，患者咳嗽好转。接受环磷酰胺治疗5个周期后，患者的病情维持稳定。肺泡出血的胸部CT常表现为斑片状阴影，伴实变影或磨玻璃影。同样地，当患者出现弥漫性肺泡出血时，胸部CT可能表现为弥漫、均匀的磨玻璃影，无正常肺实质区域可用于对比。这种情况下，临床上很容易造成漏诊或误诊，而“黯淡无光”的暗支气管征则可能为弥漫性肺泡出血的诊断带来一抹曙光。此外，有学者提出，暗支气管征也可能见于非特异性间质性肺炎（NSIP）、病毒性或非典型肺炎[6]。值得一提的是，当磨玻璃影进展为实变影，则这种与暗支气管征相似的征象是更为常见的空气支气管征（airbronchogramsign）。一例肺炎患者的胸部CT：肺实变影内可见空气支气管征（黑色箭头）[4]综上所述，目前暗支气管征多见于PCP的报道，当临床医生对诊断一筹莫展之时，“黯淡无光”的暗支气管征或可提供新的诊疗思路。然而需要注意的是，肺泡出血、非特异性间质性肺炎、病毒性或非典型肺炎等可能引起双肺弥漫性磨玻璃影的常见疾病，也可能引起暗支气管征。因此临床上遇到暗支气管征的患者，还需要考虑到这些鉴别诊断的可能。参考资料：[1]YadavP,SeithA,SoodR.Thedarkbronchussign:HRCTdiagnosisofPneumocystiscariniipneumonia.AnnThoracMed.;2(1):26-27.doi:10./-.[2]HartmanTE,PrimackSL,MüllerNL,StaplesCA.Diagnosisofthoracic

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