激素能否用于病毒性肺炎治疗看看大咖怎么说
糖皮质激素治疗在病毒性肺炎中一直都是争论的前沿热点，相关指南中关于激素应用的推荐意见也在不断的变化中。
在今天的中华医学会呼吸病学年会上，医院徐金富教授为我们发表了题为《激素使用的窘境：新冠及其他病毒》的专题报告。让我们来学习一下吧！
糖皮质激素能否用于新冠肺炎等病毒性肺炎的治疗？病毒的清除需要细胞免疫和体液免疫共同作用，糖皮质激素在抗炎的同时能够抑制上述免疫作用，因此存在一些顾虑。我们看一下既往的数据：年我国一项SARS回顾性研究（见图1）表明，对重症SARS患者合理应用糖皮质激素治疗能够降低患者的死亡率和算短住院天数。韩国一项SARS研究则显示，激素治疗不影响SARS患者死亡率，但激素治疗组患者血清病毒检出率明显高于安慰剂组，从而延长病毒的清除时间。这是激素在病毒性肺炎中的正反两方面作用。（图1，一项激素治疗SARS的研究）而在流感肺炎患者中，Meta分析（见图2）发现无论是轻症还是重症，糖皮质激素治疗都与流感肺炎患者高死亡率和高感染率相关。中东地区关于MERS的相关研究（见图3）也显示糖皮质激素使用能够延迟MERS病毒的清除。（图2，一项激素治疗流感肺炎的研究）（图3，一项激素治疗MERS肺炎的研究）正因为如此，自新冠以来，Lancet一项综述首先提出不支持在COVID-19中使用糖皮质激素，这在当时的情况下可以理解。但实际上，这些结果均来自观察性或回顾性研究，证据等级较低。不确定的临床证据不应该成为新冠肺炎患者放弃使用激素的理由。需要根据临床实际情况合理、个体化地应用糖皮质激素治疗病毒性肺炎。一项纳入46例重症COVID-19的研究显示（见图4），甲强龙治疗能够改善患者的氧合，降低ICU入住时间和住院时间，同时也能够改善IL-6和C反应蛋白等炎症指标。另一项来自JAMAInternalMedicine的生存分析显示，甲强龙治疗能够降低新冠合并ARDS患者的死亡风险（HR=0.38）。
（图4，一项激素治疗COVID-19的研究）
最近NEJM发表的一项开放随机对照研究显示：在所有入组COVID-19患者中，例接受6mg地塞米松治疗，例接受常规治疗，最终地塞米松能够降低机械通气患者和仅接受氧疗患者的28天死亡率，但对于未接受氧疗的患者，地塞米松治疗并不能降低28天死亡率。
为什么激素会在部分肺炎患者中有效，而有些患者无效呢？
这里面可能与病毒性肺炎导致炎症反应的机制有关。病毒性肺炎可以诱导炎症细胞浸润、细胞因子大量释放和干扰素释放延迟，继而导致细胞免疫及体液免疫作用减低，血管渗漏增加和病毒清除受限。
除此之外，新冠病毒还能够损伤血管内皮细胞，诱发血栓性炎症。糖皮质激素治疗能够明显抑制炎症因子、趋化因子、降低局部和全身炎症反应，促使机体相对平稳度过急性炎症反应期。这可能是一个多靶点的过程，具体靶点和机制目前还不是很清楚。
（图5激素治疗新冠肺炎的机制）糖皮质激素到底在COVID-19患者中起到了什么样的作用？什么样的病人应该加用？什么时机启动比较合适？应该怎么选择糖皮质激素类型、剂量和疗程？
徐金富教授指出，目前的证据支持：糖皮质激素治疗可以改善重症、危重症COVID-19肺炎患者的临床症状和氧合功能，降低患者死亡率。但是，未来可能需要更加设计严谨的研究支持这一结论。
其他问题虽然缺乏足够的循证医学证据，但大家比较一致认同的是：
（1）COVID-19合并ARDS患者激素治疗可能获益，建议早期使用激素治疗。
（2）激素的选择，甲强龙和地塞米松可能有效，其它类型理论上也有等效的作用。
（3）建议低至中等剂量甲强龙（0.5-1mg/Kg/d）短期应用（1周左右）。
（4）目前还没有确定的生物标记物指导激素治疗（淋巴细胞计数、CRP、IL-6、D-dimer等有望被进一步研究），而且期待激素治疗远期疗效的研究来进一步明确激素治疗的安全性。
本文由狼图四野根据徐金富教授会上发言整理，感谢徐金富教授的审阅修改。
鸣谢：同济大学附属医院徐金富教授整理：狼图四野排版：飞腾投稿：xiangfeitengdxy.cn题图：站酷海洛配图：会议ppt截图预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇