1例既往肺炎链球菌感染的人工耳蜗植入术后
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病例回顾
患者，女，3岁，体重：15KG；7月13日因间断发热1月余，加重9天入院。1月余前因化脓性脑膜炎人工耳蜗术后在儿科治疗，脑脊液培养示肺炎链球菌，对万古霉素、利奈唑胺、利福平敏感，给与万古霉素15mg/kgq6hivgtt体温意识正常后出院第三天再次发热，医院行人工耳蜗术后脑脊液耳漏修补术，予美罗培南联合万古霉素治疗效果不佳。本次入院未培养出阳性结果，给与人工耳蜗植入术后经验性抗感染方案：万古霉素15mg/kgq6hivgtt联合头孢他啶50mg/kgq8hivgtt，经验治疗15天，检测万古霉素谷浓度为6.5ng/ml；患儿仍发热，脑脊液生化常规未恢复正常，遂调整万古霉素为mgq6hivgtt，延长一次输注时间为6h，测谷浓度为7.1ng/ml，此时患儿偶有低热37.6，脑脊液NGS全阴性，也无背景微生物，脑脊液细胞总数58，白细胞数56，生化正常。药师考虑发热原因不明确，暂时不加量，会诊后明确发热原因，停万古霉素后2天体温正常，出院前腰穿示细胞数44，白细胞30，病情稳定办理出院，后期随访未再发热。??讨论
?该病例为典型的肺炎链球菌引起的化脓性脑膜炎，且仅对万古霉素等敏感，虽然万古霉素已在临床上使用61余年，但对于优化治疗和减少毒性的最合适方法仍有不同见解。AUC/MIC是万古霉素等糖肽类抗生素主要的药动学/药效学（PK/PD）靶标。年IDSA的共识指南推荐通过监测谷浓度来增加暴露量，以此达到AUC/MIC的可能性，从而提高疗效。但自从实施这些推荐项以来，有大量成人和儿童患者中使用谷浓度靶标增加肾毒性发生的报道。最近的PK/PD和毒效学研究显示，与传统的监测谷浓度方法相比，监测AUC/MIC可显著降低万古霉素暴露量和由此产生的肾毒性，而疗效并没有因此降低。
中国的指南则表示AUC指导给药较谷浓度指导给药可能会降低肾毒性的发生风险，但临床有效性角度未发现获益。考虑到部分医疗机构不具备监测AUC的技术和专业人员，监测谷浓度可行性优于监测AUC，故同时推荐监测谷浓度与AUC。
根据成人数据的AUC靶值mg?h/L，对于肾功能正常的儿童患者，应用万古霉素的初始剂量为60～80mg?kg-1?d-1，1次/6～8h，适用于3个月及以上的儿童。根据新生儿、青少年患者万古霉素清除率的变化规律，建议对所有年龄段儿童患者进行AUC指导下的万古霉素治疗药物监测，最好采用贝叶斯估算法。应用1个谷浓度进行贝叶斯估算或2个浓度应用一阶PK方程计算。贝叶斯软件嵌入了基于丰富采样的万古霉素浓度数据的PK模型作为贝叶斯先验，基于患者的1或2个浓度来优化万古霉素给药，至少具有1个谷浓度。最好获取2个PK样本（即输液后1～2h和给药间隔结束时）以贝叶斯方法估算AUC。
新生儿/儿童万古霉素的药代动力学PK/PD特点可能与成人有差异，因此对儿童相关的研究进行了单独分析。临床证据及专家经验均发现部分新生儿/儿童患者稳态谷浓度未达到10mg/L时仍有效，而血药浓度增加会带来额外的肾毒性风险，因此推荐儿童目标谷浓度为5~15mg/L。推荐万古霉素AUC的目标范围在~mg·h·L-，但在新生儿/儿童患者中未找到充分的证据。小结
该病例为患儿谷浓度未达到10ng/ml有效且治愈的个例，且未出现肾毒性和耳毒性，免去了因有植入物反复迁延不愈可能导致手术取出人工耳蜗的风险和经济损失，给我的启示：成人谷浓度数据在儿童患者时不一定适用，特殊人群的个体化给药方案需要药师格外把握。参考文献1、中国万古霉素治疗药物监测指南（更新版）2、万古霉素治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗药物监测：年美国卫生系统药师协会、美国感染病学会、儿童感染性疾病学会和感染病药师学会更新修订的共识指南撰稿/胡天鑫审稿/杨奇责编/拓小瑞
（图片来源：网络，侵删）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇