作者：马香杨永弘来源：中国医学论坛报

重症肺炎的定义

重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎(SCAP)及医院获得性肺炎(SHAP)。由于SHAP的前瞻性研究并不多，一般均参照SCAP进行诊治。

目前SCAP的定义和患儿是否须进入重症监护病房(ICU)治疗的标准尚未统一。

年，美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)制定了SCAP标准(表1)。我国年的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准(表2)，但在实际应用过程中，不同地区、医院实际执行的标准很不统一。

表1ATS与IDSA的重症社区获得性肺炎诊断标准

主要标准

⑴需要创伤性机械通气;

⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。

次要标准

⑴呼吸频率30次/分;

⑵氧合指数(PaO2/FiO2);

⑶X线提示多肺叶受累;

⑷意识障碍;

⑸尿毒症[尿素氮(BUN)20mg/dl];

⑹白细胞减少(4.0×/L);

⑺血小板减少症(×/L);

⑻体温降低(中心温度36°C);

⑼低血压需要液体复苏。

注：具1条主要标准或至少3条次要标准可诊断

表2我国年重症肺炎诊断标准

⑴意识障碍;

⑵呼吸频率30次/分;

⑶动脉氧分压(PaO2)60mmHg、PaO2/FiO，

须行机械通气治疗;

⑷收缩压90mmHg;

⑸并发脓毒性休克;

⑹X线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院48h内

病变扩大≥50%;

⑺少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾

功能衰竭需要透析治疗。

注：有上述征象中的l项或以上，可诊断为重症肺炎

重症肺炎的流行病学及病原分布

《柳叶刀》(Lancet)杂志最近发表的文章表明，年，全球约有万儿童患有重症肺炎，其中万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约万儿童罹患肺炎，其中有万因肺炎而住院，每年大约有0人死于肺炎。

细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌(约占1/3)，其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。

随着时间和年代的变化，CAP的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病(包括使用糖皮质激素)、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。

各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。

年，ATS及IDSA制定的CAP诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病(COPD)或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。引起SCAP的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。

目前，我国缺乏有关CAP病原体的大规模、多中心研究资料。通常认为，SCAP常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。

重症肺炎的治疗

初始经验性治疗的药物选择

若未在就诊后8小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后30天内的病死率将明显增加;若在就诊后4小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。

病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。

年，对于须入ICU治疗的SCAP患者，ATS及IDSA推荐的经验性用药分为两类。

(1)针对不存在特定病原感染者，推荐使用β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦)+大环内酯(阿奇霉素)/呼吸氟喹喏酮类(对于青霉素过敏者，推荐选择氟喹诺酮和阿奇霉素)。

(2)针对存在特定病原感染高危因素者，若考虑假单胞菌感染，则选用①抗肺炎链球菌、抗假单胞菌的β内酰胺类(哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南)+环丙沙星或左氧氟沙星治疗;②上述β内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素;③上述β内酰胺类+氨基糖苷类和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类(青霉素过敏者，选用氨曲南)。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，加用万古霉素或利奈唑胺。

我国SCAP病原学及其耐药率的资料较少。但CAP病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的，因此，我国CAP诊治指南中有关SCAP的抗菌药物选择如下。

(1)对于不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选用①头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类;②呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类;③静脉注射β内酰胺类+酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦)+大环内酯类;④厄他培南+静脉注射大环内酯类。

(2)对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选择①具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类(如头孢他啶，头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等)+静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类;②具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素+静脉注射喹诺酮类;③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类抗生素。

病原明确后的针对性治疗

在经验性治疗48～72h后，应对病情进行重新评估。

治疗有效者(体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和X线病灶吸收)继续原治疗方案，可以不必顾及病原学结果(血培养例外)。无效者(症状无改善或一度改善又复恶化)须考虑下列可能：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌等;③出现脓胸、肺外迁徙性病灶等并发症;④非感染性疾病被误诊为肺炎。这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理调整抗菌治疗方案。若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效，在权衡利弊后，可以采取创伤性诊断技术。

针对认定的感染病原的治疗，则需要采取针对性抗菌治疗。例如，不耐药的肺炎链球菌，可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等;耐青霉素的肺炎链球菌，则根据药敏试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西林(3g/d)等;不产酶的流感嗜血杆菌，则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素/克拉霉素;产酶的流感嗜血杆菌，则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。

总之，重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病，需要及时完善病原学检查并给予积极抗感染治疗。在治疗方面，则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估，而后选择治疗方案。对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。

转载请注明：http://www.jiwyh.com/fyzl/1309.html