第九节　疟疾

　　大纲要求： 　　（1）病原学种类及在人体内发育过程 　　（2）流行病学 　　（3）典型间日疟临床表现 　　（4）诊断及确诊依据 　　（5）控制发作、防止复发和传播、及预防药物 　　（6）保护易感人群的措施 　　最重点是什么？ 　　1.诊断：间日疟的诊断依据 　　2.病原治疗：控制发作、防止复发、传播及预防药物 　　疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的一种寄生虫病。临床特点为间歇性寒战、高热、继之大汗而缓解，常有脾大与贫血。 　　疟原虫有四种，间日疟、卵形疟、三日疟和恶性疟。 　　 　　一、病原学： 　　①在人体内发育：子孢子先进入肝脏发育，为红外期；再进入红细胞发育为红内期。 　　②在蚊体内发育 　　 　　红内期 　　 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源：疟疾病人和带疟原虫者。 　　（二）传播途径：按蚊叮咬。 　　（三）人群易感性：人群对疟疾普遍易感。 　　 　　三、临床表现 　　间日疟典型发作：周期性突发寒战、高热和大量出汗 　　 　　脑型疟：是恶性疟的严重类型，亦偶见于间日疟。主要表现为剧烈头痛、发热，常有意识障碍。病情凶险，患死率较高。 　　恶性疟：短期内大量红细胞破坏，可诱发血红蛋白尿，黑尿热，发生肾损害，甚至急性肾功能衰竭。 　　再燃：由红细胞内残存的疟原虫引起，四种疟疾均可发生。多见于病愈后1～4周，可多次出现。 　　复发：由寄生于肝细胞内迟发型子孢子引起，只见于间日疟和卵形疟。多见于病愈后3～6月。 　　 　　四、诊断及确诊依据 　　（一）流行病学资料 　　有在疟疾流行地区、流行季节居住或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。 　　（二）临床表现 　　典型间歇性寒战、高热和大汗，继以症状明显缓解的间歇，但也可不规则发热。脾大与贫血。凶险型疟疾有上述表现者。 　　（三）实验室检查 　　1.血常规检查：白细胞正常或减少、血色素低、血小板减少。 　　2.病原学检查：血涂片查找疟原虫。临床上高度疑似而多次血片检查阴性时，可作骨髓穿刺涂片。 　　（四）诊断性治疗 　　氯喹3日治疗，服药后24～48小时退热而未再发作者可能为疟疾，如发热未退而病人又来自非耐药地区，则基本可以排除疟疾。 　　 　　五、治疗 　　（一）主要控制发作的药物 　　1.奎宁：对红细胞内裂殖体有较强杀灭作用。 　　2.氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。 　　3.甲氟喹：对血中裂殖体有持久作用。早期使用对耐氯喹恶性疟疾疗效好。 　　4.青蒿素：及衍生物对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹红细胞内裂殖体有强大杀灭作用。可用于耐氯喹疟原虫治疗。 　　5.磺胺类与甲氧苄啶：对各种疟原虫红细胞内裂殖体有一定作用。 　　（二）防止复发和传播的药物 　　伯氨喹能杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体和“休眠子”，防止复发，能杀灭配子体防止传播。 　　（三）主要用于预防的药物 　　乙胺嘧啶能杀灭各种疟原虫裂殖体。对红细胞内期未成熟裂殖体有抑制作用，但对成熟裂殖体无效，故控制发作效果较慢。 　　六、预防（保护易感人群） 　　（一）管理传染源 　　健全疫情报告，根治现症患者和带疟原虫者。 　　（二）切断传播途径 　　主要是灭蚊，防止蚊虫叮咬。 　　（三）保护易感人群 　　药物预防是目前较常应用的措施。成人常用氯喹0.5g，每周1次。而耐氯喹疟疾流行区，可用甲氟喹0.25g，每周1次。亦可选用乙胺嘧啶25mg或多西环素0.2g。孕妇、儿童宜服用氯喹作预防。 　　疟疾特点： 　　由疟原虫引起的寄生虫病。经蚊叮咬传播 　　患者和带虫者是主要传染源。 　　临床周期性突发寒战、高热、大汗，继以症状明显缓解的间歇为特点，反复发作脾大、贫血。 　　恶性疟可表现为脑型疟或肾功能衰减。 　　确诊有赖于血涂片查找疟原虫。

第十节　日本血吸虫病

　　大纲要求： 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）临床表现 　　（4）诊断及确诊依据 　　（5）病原治疗 　　（6）预防 　　 　　最重点是什么？ 　　诊断及确诊依据 　　是由日本血吸虫寄生在门静脉系统引起的疾病。 　　 　　一、病原学（形态） 　　 　　 　　二、生活史 　　 　　 　　 　　三、临床表现 　　（一）急性血吸虫病 　　有明确疫水接触史，多在夏秋季节，有尾蚴性皮炎表现。潜伏期1个月左右多见。起病较急。临床表现如下： 　　1.发热间歇热为主，体温多于午后、傍晚骤升，午夜或次晨大汗热退。热程多数4周左右。多无显著毒血症症状。 　　2.消化道症状腹痛、腹泻，少数脓血性便，有时腹泻与便秘交替。 　　3.过敏反应1/3患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、全身淋巴结肿大 　　4.肝脾大肝大，以左叶显著，伴有压痛。肝功能损害不明显。 　　2.慢性血吸虫病 　　（1）急性期感染迁延而来；病变隐匿至少半年未接受治疗；少量反复多次感染 　　（2）无症状仅在普查时发现 　　（3）有症状为腹痛腹泻、也可有肝脾肿大 　　3.晚期血吸虫病 　　（1）巨脾型脾功能亢进 　　（2）腹水型常并发上消化道出血、肝性脑病 　　（3）侏儒型儿童期感染重造成发育障碍 　　 　　 　　四、诊断及确诊依据 　　1.流行病学资料:疫水接触史对诊断有重要意义，注意患者籍贯、职业及疫区旅行史。 　　2.临床表现:急性有畏寒、发热、肝脾大和荨麻疹等。慢性有腹泻、脓血便及肝脾大。晚期为巨脾、腹水及水肿、侏儒症等。 　　3.实验室检查: 　　1）病原学检查：①粪便检查②直肠粘膜活组织检查 　　2）免疫学检查：皮试、血清学 　　3）其他检查：肝功能、血常规（嗜酸性粒细胞升高） 　　五、病原学治疗 　　吡喹酮对血吸虫有很强的杀灭作用，是目前治疗血吸虫病较为理想药品。 　　1.急性血吸虫病总剂量：成人mg／kg，4～6天分服，2～3次/d。 　　2.慢性血吸虫病总剂量：成人60mg／kg（60kg为限）1～2天分服，2～3次/d。 　　3.晚期血吸虫病应适当减少总剂量（一般40mg～60mg／kg），或适当延长疗程。 　　 　　 　　六、预防措施 　　1.管理传染源：在重流行区采用吡喹酮对人畜进行同步治疗。 　　2.切断传播途径：灭螺、粪便管理。 　　3.保护易感人群：加强卫生宣教，尽可能不接触疫水，注意个人防护。 　　例题：临床上治疗血吸虫的药物哪项最常用 　　A.肠虫清 　　B.甲苯咪唑 　　C.吡喹酮 　　D.硫酸二氯酚 　　E.喹诺酮类

　　[答疑编号500757021]

『正确答案』C 　　例题：日本血吸虫的中间宿主是 　　A.川卷螺 　　B.豆螺 　　C.钉螺 　　D.沼螺 　　E.扁卷螺

　　[答疑编号500757022]

『正确答案』C 　　例题：日本血吸虫病早期的病理变化主要由下列哪种因素引起 　　A.虫卵 　　B.毛蚴 　　C.母胞蚴 　　D.子胞蚴 　　E.尾蚴

　　[答疑编号500757023]

『正确答案』E 　　血吸虫特点: 　　由日本血吸虫寄生在门脉系统所引起； 　　通过接触含尾蚴疫水而感染； 　　急性期有发热、荨麻疹、肝肿大及压痛，腹泻或排脓血便，血中嗜酸粒细胞显著升高； 　　慢性期以腹痛、腹泻、肝脾肿大为主； 　　晚期以门静脉高压、巨脾与腹水为主； 　　粪便或直肠粘膜活检查虫卵确诊。

第十一节　囊虫病

　　大纲要求： 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）临床表现 　　（4）确诊依据 　　（5）治疗 　　（6）预防 　　 　　最重点是什么？ 　　病原学 　　 　　囊虫是猪带绦虫的幼虫，又称囊尾蚴。因误食猪带绦虫卵而感染，可寄生在人体皮下组织、肌肉、眼、脑等组织器官中。严重者可危及生命。 　　一、病原学 　　 　　 　　 　　 　　 　　二、流行病学 　　1.传染源：猪带绦虫病人。 　　2.传播途径：经口感染，①自体内感染；②自体外感染；③异体感染 　　3.易感人群：人群普遍易感，青壮年多见，男女；农村城市 　　4.流行特征：本病以东北、华北、河南较多 　　 　　三、临床表现 　　虫卵进入人体至囊尾蚴成熟约需3个月，潜伏期约3个月至数年不等。 　　（一）脑囊虫病 　　约占2/3 　　1.脑实质型最常见，占脑囊虫病80%以上，症状以癫痫最多见。 　　2.脑室型脑脊液循环受阻，颅内压增高表现。 　　3.软脑膜型慢性脑膜炎及蛛网膜下腔粘连表现。 　　4.混合型 　　（二）皮下组织及肌肉囊虫病 　　约2/3患者有皮下结节、假性肌肥大。 　　 　　（三）眼囊虫病 　　可寄生于眼的任何部位，以寄生于玻璃体和视网膜下最为常见。 　　四、确诊依据 　　1.有猪带绦虫病史，有重要参考价值。 　　2.皮下结节活检，病理证实为猪囊尾蚴即可明确诊断。 　　3.眼部囊虫经手术取出，病理证实为猪囊尾蚴即可明确诊断。 　　4.脑脊液可见压力增高，细胞数及蛋白质轻度增高。 　　5.头颅CT或MRI有重要诊断价值。 　　6.免疫学检查 　　 　　五、治疗 　　1.病原治疗 　　①吡喹酮 　　②阿苯达唑 　　2.对症治疗 　　①对有颅内压增高者 　　②癫痫发作者 　　③激素治疗 　　④对疑有囊虫堵塞脑室者应手术摘除囊虫 　　⑤眼囊虫病者禁止杀虫治疗，必须先手术治疗。 　　六、预防 　　1.管理传染源治疗猪带绦虫病患者。 　　2.切断传播途径不吃生猪肉，生食与熟食刀板分开。禁止出售“米猪肉”。 　　4.保护易感人群养成饭前便后洗手习惯。 　　例题：猪囊尾蚴病的临床表现复杂多样，但最常见的临床类型是 　　A.脑室型 　　B.脑实质型 　　C.软脑膜型 　　D.脊髓型 　　E.混合型

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：囊尾蚴病是由于那一项而感染 　　A.囊尾蚴成虫 　　B.猪带绦虫卵 　　C.牛带绦虫卵 　　D.包虫卵 　　E.囊尾蚴幼虫

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：脑囊尾蚴最常见的临床表现是 　　A.头痛、呕吐 　　B.癫痫 　　C.活瓣综合征 　　D.颈强直 　　E.发热

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：囊尾蚴病的传染源是 　　A.囊尾蚴病患者 　　B.囊尾蚴带虫者 　　C.牛带绦虫病患者 　　D.猪带绦虫病患者 　　E.猪

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　囊虫病特点： 　　因食入猪带绦虫卵而感染； 　　猪带绦虫患者为传染源； 　　囊尾蚴常寄生在人皮下组织、肌肉、眼、脑，以脑实质最常见，癫痫为最常见症状； 　　病理活检可确诊。 　　头颅CT或MRI对脑囊虫有重要诊断价值

第十二节　艾滋病

　　大纲要求: 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式及表现 　　（4）临床分期及各期主要临床表现 　　（5）诊断 　　（6）目前抗病毒治疗的主要药物种类 　　（7）预防 　　●最重点是什么？ 　　1.病原体 　　2.CD4+T淋巴细胞受损伤的方式及表现 　　3.临床分期及各期主要表现 　　艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）简称，，由人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性传染病。主要通过性接触和体液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4＋T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。本病特点：发病缓慢、传播迅速、病死率高。 　　一、病原学 　　HIV有两个型，即HIV-1和HIV-2，均能引起艾滋病。为单链RNA病毒，属于逆转录病毒科，慢病毒亚科。 　　HIV主要感染CD4＋T淋巴细胞，也能感染单核巨噬细胞、B细胞和小神经胶质细胞、骨髓干细胞等。 　　 　　例题:下列有关HIV病原学特点不正确的是哪项 　　A.有HIV-1、HIV-2两个型 　　B.为RNA病毒 　　C.属逆转录病毒科 　　D.主要侵犯CD8+T淋巴细胞 　　E.慢病毒亚科

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源：病人、HIV携带者 　　（二）传播途径 　　1.性接触传播：主要传播途径 　　2.注射传播：共用针头、输入HIV污染血或血制品。 　　3.母婴传播：可经胎盘、产道及产后血性分泌物或喂奶等传给婴儿。 　　4.其他途径：用HIV携带者器官移植、人工受精，污染的器械刺伤皮肤等。 　　（三）高危人群：男性同性恋者、性乱者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者为高危人群。50岁以下的青壮年发病率较高。 　　 　　三、发病机制 　　CD4+T淋巴细胞受损方式及表现： 　　1.病毒直接损伤HIV在细胞内大量复制时，导致细胞溶解或破裂。 　　2.非感染细胞受累感染HIV的CD4+T细胞表面gp表达，与未感染的CD4+T细胞的CD4分子结合，形成融合细胞使膜通透性改变，细胞溶解破坏。 　　3.免疫损伤游离gpl20与未感染CD4+T细胞结合成为靶细胞，被CD8+细胞毒性T细胞（CTL）介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒（ADCC）作用攻击而破坏。 　　4.来源减少HTV感染骨髓干细胞，使CD4+T细胞产生减少。gp可抑制原始T淋巴细胞向CD4+T细胞转化。 　　例题:CD4+T淋巴细胞受损方式及表现，下列不正确的是 　　A.HIV在细胞内复制直接使细胞破裂 　　B.已受染CD4+T淋巴细胞与未感染的形成融合细胞引起破坏。 　　C.游离的gpl20与未感染CD4+T细胞结合成为靶细胞，遭受免疫损伤 　　D.HTV感染骨髓干细胞，使CD4+T细胞产生减少。 　　E.CD4+T细胞可被巨噬细胞吞噬

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　 　　四、临床表现 　　本病潜伏期较长，一般2～10年可以发展为艾滋病。临床表现可分为四期： 　　（一）急性感染（Ⅰ期） 　　小部分病人可有发热、全身不适、关节痛和淋巴结肿大等类似血清病症状。可检出HIV及P24抗原。一般上述症状持续3～14日后自然消失。 　　（二）无症状感染（Ⅱ期） 　　临床上没有任何症状，但能检出HIV以及抗体。此阶段可持续2～10年或更长。 　　（三）持续性全身淋巴结肿大综合征（Ⅲ期） 　　主要表现为除腹股沟外，其他两处或两处以上淋巴结肿大，直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无黏连。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上。 　　（四）艾滋病（Ⅳ期） 　　艾滋病期5种表现： 　　1.全身性症状（体质性疾病）：艾滋病相关综合征。 　　2.神经系统症状：出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。 　　3.严重机会性感染：如卡氏肺孢子虫（菌）病┅┅ 　　4.继发肿瘤：如卡氏肉瘤，非霍奇金淋巴瘤等。 　　5.并发其他疾病：如慢性淋巴性间质性肺炎等。 　　艾滋病常见各系统临床表现： 　　1.肺部：多种病原体可引起艾滋病病人的肺部感染。 　　2.胃肠系统：以口腔和食管念珠菌病、疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见。 　　3.神经系统：约30%～70%有神经系统症状，是死亡主要原因。其中包括：①机会性感染；②肿瘤；③原发性HIV感染；④其他。 　　4.皮肤黏膜：卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔黏膜 　　5.眼部：巨细胞病毒感染、卡氏肉瘤。 　　 　　例题:艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是 　　A.白色念珠菌 　　B.结核杆菌 　　C.疱疹病毒 　　D.巨细胞病毒 　　E.肺孢子虫

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　例题：艾滋病临床Ⅰ期的描述，下列哪项不正确 　　A.为急性感染期 　　B.可出现发热、全身不适、关节痛、淋巴结肿大等症状 　　C.血中可检测到HIVRNA及p24抗原 　　D.CD4+T淋巴细胞明显降低 　　E.CD8+T淋巴细胞增高

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题：下列情况哪种不属艾滋病4期内容 　　A.急性感染 　　B.前驱期 　　C.无症状感染 　　D.持续性全身淋巴结肿大综合征 　　E.艾滋病

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：艾滋病的表现中哪种是错的 　　A.体质性疾病 　　B.神经系统症状 　　C.免疫缺陷所致感染 　　D.免疫缺陷所致肿瘤 　　E.顽固休克

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　 　　五、诊断和实验室检查 　　（一）临床诊断 　　高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能。 　　①体重下降10%以上。 　　②慢性咳嗽或腹泻1个月以上。 　　③间歇或持续发热1个月以上。 　　④全身淋巴结肿大。 　　⑤反复出现疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。 　　⑥口咽念珠菌感染。 　　（二）实验室诊断 　　1.常规：白细胞、红细胞、血色素及血小板均有不同程度减少；尿蛋白阳性。 　　2.T淋巴细胞亚群检查：T细胞、CD4＋T淋巴细胞绝对计数下降，CD4／CD8＜1.0。 　　3.特异性抗体检测：ELISA法检测血清、尿液、唾液p24抗体和gpl20抗体。 　　4.抗原检查：用ELISA法检测血清中的p24抗原。 　　5.病毒检查：检测HIV-RNA。 　　六、治疗 　　（一）抗病毒治疗 　　1.核苷类逆转录酶抑制剂 　　（1）叠氮脱氧胸苷（AZT）：血CD4＋T细胞少于0.5×／L，就需AZT治疗。 　　（2）双脱氧胞苷和双脱氧肌苷：骨髓抑制较AZT轻。用于AZT不耐受或无效者。 　　（3）拉米夫定：与AZT合用有协同作用。 　　2.非核苷类逆转录酶抑制剂：奈非雷平 　　3.蛋白酶抑制剂：沙奎那韦等，能抑制90%HIV复制，作用强于AZT。 　　（二）免疫治疗 　　免疫功能提高，T细胞激活有可能触发细胞内HIV复制。因此仍在研究中。 　　（三）并发症治疗 　　（四）支持及对症治疗 　　（五）预防性治疗 　　 　　七、预防 　　（一）控制传染源：隔离、消毒，加强国境检疫 　　（二）切断传播途径：禁毒、打黄、严格筛查血液制品、推广一次性注射器等 　　（三）保护易感人群：限制HIV感染者结婚、女性感染者避免生育，疫苗研制。

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