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疑似新型冠状病毒肺炎合并ACS患者的诊疗决策及急诊PCI流程

医院胸痛中心，感染控制科

向定成，顾晓龙，唐柚青，张金霞，周伟梁，罗爱武

当疑似新型冠状病毒感染肺炎（以下简称新冠肺炎）患者初诊为急性冠状动脉综合征（ACS）时，应由急诊科、发热门诊、感染控制科、心血管内科、医务部门协同诊断和治疗。

一、首先判断患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应判断是因ACS引起还是因肺炎引起，如果判断为肺炎引起，应立即送往隔离病房进行后续抢救和治疗，并逐级上报；如因ACS引起，应立即急诊科就地抢救，维持生命体征。

二、确诊为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者，如发病在12小时之内，原则上首选就地进行静脉溶栓治疗（溶栓尽量选用第三代溶栓药物）。溶栓如果判断再通如果排除新冠肺炎，则安排收入心血管内科择期冠脉造影，如果确诊为新医院隔离病房进行肺炎治疗同时进行溶栓后规范治疗；溶栓判断未通或者具有溶栓禁忌症的患者，须进一步评估患者行急诊PCI的获益与医患双方所承担的风险（医护人员感染风险+患者的手术风险）比，如果风险大于获益，或虽然PCI获益较大但患者本人或家属不同意手术，或者发病超过12小时且血流动力学稳定的患者则转入隔离病房保守治疗，进一步排查肺炎。如果获益显著大于风险且患者与家属均同意手术，则进行急诊PCI（图1）。对于发病时间超过12小时但仍有胸痛症状或者血流动力学不稳定的患者，在平衡获益-风险后亦可考虑急诊PCI治疗。

图1：疑似新冠肺炎合并STEMI时的再灌注治疗策略

三、疑似新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，应根据NSTE-ACS指南进行缺血及出血危险分层，如果不是缺血极高危，或者即使是缺血极高危但同时合并出血高危因素，则建议在隔离病房进行保守治疗；如果是缺血极高危且不具备出血高危风险，则建议在2小时内进行紧急PCI治疗（图2）。

图2：新冠肺炎合并NSTE-ACS患者的诊疗决策

四、急诊PCI的决策：鉴于新冠肺炎是高传染性疾病，原则上对所有疑似新冠肺炎合并ACS患者做出急诊PCI决策时需慎重，应经心血管内科、急诊、发热（感染控制）专家共同讨论后决策，必要时报请医务管理部门批准，心血管内科的专科决策应在值班人员经请示科室主任后做出。

五、疑似新冠肺炎合并ACS患者急诊PCI流程（图3）

1.术前准备

1.1急诊科准备：

①急诊科给患者戴口罩帽子，轻度低氧血症患者可在鼻导管吸氧基础上戴口罩，已经插管使用呼吸机辅助的患者应在面部覆盖一次性防水治疗巾，防止经鼻或口腔排出的污染物造成大面积污染。请心血管内科医生现场会诊，心血管内科会诊医生必须严格穿戴防护服、口罩、帽子、乳胶手套等，确诊并获取知情同意后向心血管内科主任汇报，获准后激活导管室、下达术前医嘱。

②急诊科医生负责将病例上报至感染控制科、医务科备案，并请感染控制科给出感控指导意见。

③急诊科医护人员协助完成术前医嘱及转运准备。

④急诊科医生完成肺炎及ACS诊断相关的血液化验、咽拭子取样，并完成急诊肺部CT平扫，扫描须携带监护仪、除颤仪，使用专用路线和CT机，减少人员陪同，相关人员做好隔离防护，防护级别2级。

⑤急诊科在完成CT后如无特殊情况直接转运至导管室。

1.2导管室准备：必须指定专用导管室进行新冠肺炎患者的急诊PCI手术，以防止交叉感染。导管室值班人员在接到启动指令后：

①开放专用导管室，关闭运送患者通道两侧的其余通道。

②专用导管室关闭空调，新风系统及空气净化器呈持续开启状态。

③DSA设备C臂的球管及探测器套入一次性无菌透明套，手术床使用双层一次性床单覆盖，手术室内其他设备尽可能使用一次性无菌透明套保护。

④医疗垃圾桶备黄色双层垃圾袋套装。

⑤准备一次性消毒铺巾材料。

⑥备齐术中可能使用的各类耗材但不开封，在患者到达并完成消毒铺巾后再撕开包装。

1.3人员准备：手术室配备术者1名，助手1名，台下护士1名，以上人员按照3级防护标准防护；控制室配备技师1名，按照2级防护标准；尽量精简参加手术人员。

2.患者转运

2.1由急诊科人员在2级防护下转运，转运途中不得停留，家属不得进入导管室，在大厅等候，整个手术过程，如非特殊情况尽量减少与患者家属接触和交流。

2.2转运须经过专用通道，尽量固定一个电梯转运，在患者推出电梯后立即由感染控制消毒团队及时对空气（3%的过氧化氢喷雾）、地面、墙面、内外按钮（含氯消毒剂）进行消毒。

2.3患者转运到达导管室后，医护人员在2级防护下搬运患者至手术台。经过鼻导管继续给氧，口罩继续保留，如果已行气管插管患者则用防水治疗巾遮盖面部。完成消毒铺巾后打开手术耗材包装。

3.PCI过程

3.1术中需操作轻柔谨慎，防止患者血液、体液飞溅，造成污染；

3.2术中需要其他房间的药物或者器械时应由其他人员传递，送入的物品不得直接传出手术操作室；

3.3接触过患者的人员在未脱防护服前不得进入其他区域；

3.4无关人员不得进入控制室及操作室；

3.5尽量避免操作室和控制室之间的人员流动，如必须进入穿好防护用具后方能可进入操作室；如进入操作室并接触到患者污染物等，不能直接返回控制室，需要脱掉污染防护用具，重新穿戴后方回到操作室。

4.PCI术后

4.1患者：手术人员在脱去最外层的手术衣但保留2级以上防护状态下将患者转运至独立的隔离监护病房进一步治疗并排查肺炎，如果排除肺炎诊断，继续在监护病房接受后续治疗；如果确诊为新冠肺炎，医院隔离病房进行后续治疗

4.2手术人员：先更换手套、再脱防护衣、脚套并丢弃在医疗垃圾桶内，脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，离开导管室后洗澡更衣。

4.3导管室及通道

4.3.1清洁工必须穿隔离衣带、戴一次性帽子、口罩、一次性手套进行消毒清洁工作

4.3.2先对手术操作室、控制室及转运通道进行空气喷洒3%过氧化氢消毒，喷洒前尽可能关闭所有门窗。

4.3.3地面、墙壁和物体表面，有血迹或分泌物污染处，用mg/L有效含氯消毒溶液泼洒泡30分钟再擦拭，其余地面和墙壁用mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。

4.3.4吸引器引流液放入mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡60分钟后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丢弃在医废桶内。

4.3.5医废双层袋封口密闭运送，并做好标识。

4.3.6最后开启紫外线消毒。

5.登记和上报：接诊此类患者必须逐级上报。手术由介入技师在介入手术登记本标注“新型冠状病毒感染肺炎”字样并按照时间节点的规定填写。

6.医院应组建新冠肺炎急诊PCI专门团队，一旦术后患者确诊为新冠肺炎，该团队医务人员进行“医学观察”二周，观察期间出现异常，及时上报并治疗。

图3：疑似新冠肺炎急诊PCI工作流程图

本期编辑

杨斐

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