类固醇激素是ARDS顽固性低氧血症患者挽
类固醇激素是ARDS顽固性低氧血症患者挽救性治疗的一部分：NO重症行者翻译组李宏山急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挽救性治疗通常针对的是那些常规治疗很难治的低氧血症和/或高碳酸血症的患者，并且当患者情况在数小时内急速恶化提示死亡风险的增加。在这种情况下如果“挽救性治疗”不实施，常规的机械通气治疗可能会导致额外的肺损伤。在这种情况下建议吸入NO，吸入依前列醇，高频通气，俯卧位通气或快速插管实施体外膜肺氧合（ECMO）或体外二氧化碳清除（ECCO2R）。去年IntensiveCareMedcine发表了三篇关于挽救性治疗的价值的文章。这些作者中没有一个作者推荐糖皮质激素作为挽救性治疗的一种选择。是这样的吗？对于受损的肺脏，糖皮质激素真的能够及时逆转或者稳定这些危重患者的肺损伤吗？当面对这样的严峻的问题时临床医生首先应当确定导致ARDS的潜在原因，并且开始实施有效性的治疗，比如合适的抗生素控制脓毒症患者的感染源、循环容量过多的患者立即处理容量过负荷。由于挽救性治疗在本质上指的是生命支持或者是肺保护性措施，并不治疗这些灾难性情况下潜在的疾病过程，所以重症医师必须认识到特殊原因导致的ARDS或ARDS假象能够在特殊的治疗中获益，包括糖皮质激素。当没有明显的发生ARDS的危险因素时应当可疑为ARDS假象。例如：肺囊虫肺炎导致的重度ARDS是人免疫缺陷类型的疾病，血管炎导致的弥漫性肺泡出血，急性过敏性肺炎，隐源性肺炎或急性嗜伊红性肺炎。这些不常见的疾病很少能出现暴发性的ARDS，并有特殊的治疗方法，包括糖皮质激素（表1）。并没有糖皮质类固醇激素作为ARDS挽救性治疗的系统研究，所以关于这个问题的大多数证据都是间接的。四项关于大剂量类固醇激素防止ARDS的随机实验（例如甲泼尼龙30mg/kg每6小时一次应用24小时，或是应用同等剂量的地塞米松）表明这种治疗策略是无益也是无害的，这也成为了同一时期Bayesean荟萃分析的标题。这项分析确定ARDS进展和死亡可能性的比值比≥1，分别为86%和78%。这些都提示皮质激素防止ARDS是无效的并且可能是有害的——尽管可能区间都包括1。因此，在危重疾病早期短期内应用皮质类固醇激素治疗已经不被采用。最近关于小剂量皮质激素治疗ARDS的荟萃分析和系统性综述研究也显示异质性的集合实验伴随短期肺生理和预后的改善包括早期脱离呼吸支持。另外的关于脓毒症ARDS患者皮质激素治疗的研究正在进行中，我们也比较期待。这些短期内肺生理的改善能支持其作为挽救性治疗进行应用吗？为此，为“挽救”暴发性ARDS患者需要我们观察数分钟或数小时相关生理指标的改善情况。最近Meduri等发表的一项研究详细地说明了存在或可能存在纤维增生的ARDS患者对皮质激素的反应。研究入选了25位患者，15位患者对皮质激素有“快速”的反应。可惜的是“快速”意思是指在这些有效果的患者中氧合指数在类固醇激素治疗开始第3天改善，静态肺顺应性在第5天改善。三分之一的患者根本无改善。同样地，ARDSnetwork也表示氧合指数和气道平台压的改善分别在类固醇激素治疗后的3天和4天，并且能够更快的脱离机械通气。最近关于社区获得性肺炎（CAP）类固醇治疗的研究也显示在急性反应中获益，但是对于即刻挽救而言时间相对缓慢。例如：在一项研究中的重度CAP患者类固醇治疗组临床稳定时间[3天，四分位数区间（IQR）2.5-3.4天]短于安慰剂组（4.4天，IQR4.0-5.0天），另一项研究中的CAP患者治疗失败时间减少，但是在4天后显示出差异。这些可喜的数据表明肺炎或ARDS早期小剂量皮质激素治疗能够改善肺功能，但作为可信赖的挽救生命的治疗来说其起效时间较慢、不一致并且效果较弱。此外，糖皮质激素与晚期并发症相关，例如二次感染和新发休克。由于在ARDS和CAP患者使用皮质激素时其生理学改善较小、较晚并且不确定，还会出现晚期并发症，所以我们不推荐在危及生命的早期ARDS患者中使用皮质激素作为挽救性治疗。临床医生仍然要警惕可以伪装成ARDS的类固醇敏感性疾病，特别是那些没有ARDS症候群危险因素的患者。一些这样的患者需要接受皮质激素和其他特殊治疗来达到最佳的预后。
