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2014执业药师药学综合知识章节复习

第五章十种疾病的药物治疗

第九节结核病

　　(二)结核病的感染途径

　　呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。感染的次要途径是经消化道进人体内。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。

　　二、结核病的临床表现

　　(一)全身症状

　　表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

　　(二)呼吸系统症状

　　1咳嗽：通常为干咳或有少量黏液痰。2咯血：痰中带血;中等量，大量。3胸痛4呼吸困难：慢性重症;并发气胸或胸腔积液

　　三、结核病的治疗

　　抗结核化学药物治疗对控制结核病起着决定性作用，合理化疗可使病灶内结核分枝杆菌消灭，最终达到痊愈;休息与营养疗法也具有辅助作用。

　　(一)抗结核化学药物治疗

　　化疗的目的在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施。其目标是：①在最短的时问内使痰菌转阴，减少结核病的传播;②防止耐药菌株的产生;③达到完全治愈，避免结核复发。

　　抗结核化学药物治疗的目的有

　　A.使痰菌迅速转阴B.减少结核病传播

　　C.防止耐药菌株产生D.达到部分治愈

　　E.达到完全治愈

　　答案：ABCE07

　　活动性肺结核是化疗的主要适应证。

　　(二)结核病化学治疗的三大作用

　　1.早期杀菌活性(earlybactel~cidalactivity，EBA)迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性，主要品种有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(sM)、乙胺丁醇(EMB)等。

　　2.灭菌活性消灭组织内(包括细胞内)的持留菌，最大限度地减少复发，主要品种有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、异烟肼(INH)等。

　　3.防止耐药防止获得性耐药变异菌的出现。主要有INH、RFP、EMB等。

　　(三)化疗方案

　　1初治方案

　　初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(z)组合为基础的6个月短程化疗方案。

　　(1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表不。.

　　(2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3

　　(3)亦可全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

　　(4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺丁醇)，巩固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。

　　(5)强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1Hs/11H2S2表示

　　1、2、3短程，4、5标准

初治涂阴培阴患者

　　国家防痨规划的结核病化疗方案

　　2复治方案

　　根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。

　　(1)2S(E)HRZ/4HR用于初始未进行规则治疗者

　　(2)2S3H3Z3E3/6H3R3E3用于初治规则治疗失败的

　　(3)慢性排菌：卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮

　　A.初始涂阳病例和复治病例B.初始涂阴病例

　　c.复治病例D.初始治疗失败

　　E.慢性排菌

　　l.2S(E)HRZ/4HRA

　　2.2SHRZ/2H2R2B

　　3.2S3H3Z3E3/6H3R3E3D

　　4.2HSP(E)/10HPA

　　(三)对症治疗

　　1毒性症状卧床休息，尽早使用抗结核药。可在使用抗结核药同时加用肾上腺皮质激素。

　　2咳血少量咳血，用喷托维林、可待因、卡巴克络等

　　中等或大量咳血，垂体后叶素。该药尚可收缩子宫及平滑肌，忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及孕妇。

　　3手术治疗

　　四、抗结核药的合理应用

　　1结核病的药物治疗原则：尽早、联合、适量、规律和全程

　　2采用全程督导服药，提高用药依从性

　　3提倡联合用药。治疗结核病至少应同时使用3种药物。至于四联、六联或八联治疗则取决于疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨硫脲、氧氟沙星或左氧氟沙星作为联合用药之一。

　　4.近年WHO推荐推广短程疗法，一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌药，后4个月以利福平和异烟肼巩固;复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之问无交叉耐药性;与异烟肼联合应用呈互补作用。短程(6～9个月)疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用三联甚至四联。

　　常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程疗法的优点是：④近期疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性;②远期随访其复发率与长程疗法2年相仿;③用药量少、毒性反应轻。

　　5.长程疗法和间歇疗法。短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1～2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，但利福平、异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。

　　6.选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需18～24个月。若选用其他二线药，麻注意药物的不良反应。

　　7.最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗成功的关键，WHO对耐药性的分类及定义主要有：①单耐药，DST证明分离菌株对1种一线药物耐药;②多耐药.DST证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐HR者;③耐多药，DST证明分离菌株至少耐HR。

　　8.肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故只能称为临床治愈。

　　9.肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称为结核病痊愈。

　　10.在应用抗结核化疗中，应注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用，特殊人群的提示，减少药品不良反应事件，保证用药的安全性。尤其应注意在结核病灶未控制前，不宜应用肾上腺皮质激素，以免促使肺结核病灶活化扩散。

　　A.2个月B.4个月

　　C.6个月D.12个月

　　E.18～24个月

　　.对未用抗结核药的初治结核病者，其短程化疗方案疗程是

　　.对初治失败结核病者，应用利福平、异烟肼加乙胺丁醇的复治方案疗程是

　　.对不能耐受短程化疗结核病者，强化期与巩固期相加疗程是

　　答案：C、E、C07

第十节艾滋病

　　一、艾滋病的概述

　　艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeftciencysyndrome，AIDS)，是一种免疫缺陷疾病。

　　艾滋病病原体：是人类免疫缺陷病毒(humallimmun。deficiencyvirus，HIV)，在T4细胞中生长繁殖。

　　T4细胞在人体免疫防御方面起重要的作用。T4细胞受损是艾滋病发病的关键。

　　二、传播途径

　　一般感染源以血液、精液、阴道分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但并非完全没有。WHO公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。

　　三、艾滋病的临床表现

　　(一)艾滋病的分期

　　有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的HIV感染临床分类为急性感染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期三期。

　　(二)艾滋病的基本特征

　　(1)中度以上细胞免疫缺陷

　　(2)B淋巴细胞功能失调

　　(3)自然杀伤细胞(NK细胞)活性下降。

　　(4)发生各种致命性机会感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎。发生率为64%。

　　(5)发生恶性肿瘤如卡氏肉瘤，以同性恋者发生率最高。

　　(三)儿童艾滋病

　　儿童艾滋病的症状及诊断依据依据年WHO的艾滋病报告中有如下指标：①体重减轻或非正常的生长减慢;②慢性腹泻、持续性或间歇性发热1个月以上;③全身性淋巴结肿大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有进行性痴呆症(奇怪的破坏行为);⑥持续咳嗽1个月以上;⑦确认其母亲已感染HIV。

　　(四)艾滋病的机会性感染

　　1.卡氏肺囊虫性肺炎

　　2.隐孢子虫腹泻

　　3.白色念珠菌感染

　　4.疱疹病毒感染

　　5.巨细胞病毒感染

　　6.弓形体病

　　7.结核杆菌及鸟型分枝杆菌病：结核病为艾滋病最常见的机会性感染。

　　8.卡氏肉瘤

　　四、艾滋病的基本治疗

　　1.支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。

　　2.免疫调节剂治疗

　　(1)白细胞介素2(IL一2)

　　(2)粒细胞集落刺激因子

　　(3)灵杆菌素脂多糖

　　(4)干扰素(IFN)

　　3?药物联合治疗(鸡尾酒疗法。cocktailtherapy)或高活性抗逆转录酶病毒联合疗法

　　艾滋病的治疗依赖于四类药：①核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NRTI)，上市药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨;②非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NNRTI)，上市药品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定;③HIV蛋白酶抑制剂(PI)，是近年上市的一类抗HIV药，继年第一个药沙奎那韦(SQV)问世后，年后又研制了利托那韦(RDV)、茚地那韦(IDV)、奈非那韦(NDV)、安普那韦(APV)、洛匹那韦(LPV)、替潘那韦(TPV)、替拉那韦(TLV)，TPV能降低经其他制剂治疗失败的HIV—RNA携载量，升高CD4细胞计数;(4)HIV整合酶抑制剂

　　近年来，进入抑制剂又将问世，上市药品有恩夫韦替。

　　目前临床尚未确切证实哪一种药物可以根除HIV感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。

　　抗艾滋病药联合治疗的目的包括：

　　(1)减少HIV一1病毒载量和减低血浆HIV—RNA水平。

　　(2)增加机体免疫T淋巴细胞(CD4)数量。

　　(3)调整产生耐药性患者的抗病毒治疗。

　　(4)减少药品不良反应的发生。

　　(5)延长患者的生命和提高生活质量。

　　抗HIV感染的首选和替代药物联合应用方案

　　五、抗艾滋病药的合理应用

　　1.如前所述，对艾滋病的药物治疗必须采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)，以增进疗效，减少病毒的耐药性。

　　2在应用核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂治疗时，对抗病毒治疗失败者，病毒反弹缘于患者的依的依从性差和产生耐药性，应及时用其他NRTI更换，为选择适宜替代药，宜确定药物相关不良反应是由哪种药所致。

　　3鉴于对胎儿的安全性数据尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期妇女慎用;对儿童不推荐应用;对过敏者禁用;对肝、肾、心功能不全者慎用;有肝脏毒性，可引起AST、ALT、乳酸脱氢酶升高;肾功能不全者慎用;晚期肾病(肌酐清除率30ml/min)和肝功能严重不全者禁用。服用NRTI后，使获得机会性感染的几率可能增加

　　4大部分NRTI可经肾脏清除，与有肾毒性药物并用，加强监测

　　5NRTI可诱发胰腺炎或周围神经炎，治疗中应密切观察体征。避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等并用

　　6齐多夫定可抑制骨髓造血功能，导致轻度贫血，治疗期间应定期检查血象

　　7.鉴于有耐药性的变异毒株出现得极为迅速，单一应用PI易产生耐药性，宜与NRTI、NNRTI或另一种PI联合应用

　　8应用PI每日须饮水毫升以上

　　此外，PI对泌尿道或肾结石者慎用;对轻、中度肝病慎用。对严重肝病禁止单独应用或与NRTI联用，可发生肝炎或黄疸。对儿童不推荐应用

　　9利托那韦等须在监护下治疗

　　10服用利托那韦、洛匹那韦的包括高三酰甘油酯血症有发生胰腺炎甚至死亡的危险

　　11PI不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻止剂、抗抑郁药、口服避孕药、神经肽类药联用。另利福喷汀、利福平也不宜联用

　　12PI相互具有交叉耐药性

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