2015年5月27日会议总结
肺曲霉菌病合并高气道反应1例(ICU病例)
患者，男性，44岁，因“发热5天伴胸闷3天”3月21日入院。
5天前无明显诱因下自感发热，自测体温37.8，稍有咳嗽，自服阿斯美/布洛芬，3天前感胸闷，呼吸时感轻微胸痛，5天来仍发热，感胸闷，1医院就诊，查胸片提示右肺尖陈旧性病灶考虑，两肺纹理乱，右肺上叶后段胸膜下小磨玻璃样节结影，纵隔内稍大淋巴结，血常规提示：高敏CRP26.13mg/L，白细胞4.7*E9/L，考虑“支气管肺炎，予美洛西林/左氧氟沙星针治疗，未见明显，为求进一步治疗收入我科。
既往体健，吸烟病史20年，20支/天，饮酒半斤/天，长期从事炒茶工作。
体温38.2，血压/mhg，脉搏98次/分，呼吸21次/分，神志清楚，精神软，口唇稍紫，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及干罗音，.
患者入院后主要表现为喘息,血气提示II型呼吸衰竭,但是既往无COPD病史,经过痰涂片和培养提示为曲霉菌,予以伏立康唑0.2g静滴一/12小时,后期加用卡泊芬净抗感染,病情逐步加重。
病例讨论(血液科)
病史,54岁,男性，退休，浙江杭州人,主诉：“反复发热、乏力、盗汗3月余，再发3天”于1月26日入院。既往史：确诊2型糖尿病3月余，目前接受胰岛素降糖治疗，血糖控制不稳定。患者3月余前开始无明显原因下反复发热，最高体温39.4℃，有消瘦(体重减轻近20斤）、夜间盗汗明显，外院查血常规：WBC2.6*/L,Hbg/L,PLT56*/l,EB-DNA阳性（/L），骨髓常规可见噬血细胞，综合考虑诊断为活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征。
髂后”骨髓穿刺标本，内造血组织增生活跃，可见散在较多，异型细胞，核大、核仁清楚，结合免疫组化结果，考虑淋巴瘤累及骨髓高度可疑。免疫组化结果:免疫组化：大细胞：CD30[+]CD15[-]EMA个别[+]PAX5[+]CD20[-]CD79α[-]CD2[-CD3[-]OCt-2[-]BOB-1[-]；
.12.28开始予以HLH方案治疗噬血细胞综合征。.1.13予加用COP方案化疗，化疗结束后体温降至正常，患者强烈要求签字出院。近3天患者在家再次出现高热，门诊(1-26)查白细胞1.4*10^9/L,中性粒细胞1.1*10^9/L,血红蛋白80g/L，血小板95*10^9/L，CRPmg/L,予以化疗后肺部CT提示:。
GM试验0.52
考虑卡氏肺囊虫肺炎,予以卡泊芬净等治疗,后调整为伏立康唑,两性霉素Ｂ初步好转.
发热、气促、双肺阴影,一例真菌感染患者带来的思考？(呼吸科)
患者，男性，80岁。因“反复肢体关节疼痛10余年，发热伴畏寒2天”入院。
患者10年前无明显诱因下出现四肢关节肿痛，医院诊断“类风湿性关节炎”，长期服用激素和“甲氨蝶呤、爱诺华、雷公藤”等治疗。9天前又出医院曾住院治疗，经过抗炎、补液等治疗后好转出院。2天前出现畏寒，发热，伴有腹泻，无明显腹痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，来我院风湿科住院治疗。
查体：T38℃,P72次/分，R20次/分，BP/78mmHg，神清，精神软，满月脸，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺散在细湿性湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无明显浮肿。双手近端指间关节变形。
医院（.1.16）:类风湿因子：ug/l。血常规：白细胞10.3*10^9/l,中性粒细胞86.2％。CRP55.66mg/l,血气提示氧分压65mmhg
考虑重症肺炎,治疗方案:舒普深针3.0g静滴Q8H，拜复乐针0.4mg静滴QD，治疗3天后：患者症状无改善，持续发热。乏力、胸闷、感气促加重，轻微活动后即气急明显，上厕所都有困难.
TBNK：淋巴细胞总数.0M/L,
考虑卡氏肺囊虫病,诊治措施调整：1.急查血T-SPOT、BNP、G/GM试验，TBNK,巨细胞病毒DNA2.给予卡泊芬静70mg首剂，50mgQD3/.给予甲强龙针80mg静注Q12H治疗3天后，病情逐渐好转稳定，体温降至正常，气促逐渐减轻。
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