一例脑出血后肺部感染治疗的得失与思考
脑出血是急性脑血管病中最严重的一种，致死率、致残率高。脑出血病人由于长期卧床、吞咽困难、咳嗽咳痰无力、插胃管、免疫力下降等综合原因，非常容易出现肺部感染而危及生命。尤其是对于老年患者来说，脑出血后合并肺部感染，很可能就是生命最后难以逾越的一道坎。前段时间，本人治疗了一例85岁脑出血后肺部感染患者，历时52天，中间有波折，有好转，有意外，最终回天乏术。治疗过程中有很多体会，既有医学视角的思考，也有人文视角的反思。考虑再三决定写出来。不仅是对这段治疗历程的总结，更重要的是期望对更多的人有用，也得到了家属的同意和支持。文章较长，概括起来有以下几点：
1.子女的孝顺和坚持，是延长患者生命的关键
2.中医介入治疗越早，应该越有希望
3.中医舌诊是判断生死的重要依据
4.验方木耳散治疗褥疮有效果
5.中药鲜竹沥清肺化痰效果好
6.治疗当谨守病机，辨证论治，步步为营
7.脏腑功能濒临衰竭，意外随时可能发生
以下是诊疗的经过：
3月4号下午，一位阿姨看到我发的一条朋友圈，是我治疗的一位88岁重症肺炎上呼吸机20多天的案例，患者服中药近2周后脱机拔管成功，于是抱着试一试的心态向我咨询她父亲的情况。她的父亲85岁，20多天前发生脑出血，后继发肺部感染（重症坠积性肺炎），细菌培养有多重耐药菌，在重症监护室住了20多天，身上起了褥疮，还有冠心病、心衰、脑梗、肾功能不全、未确诊的肺癌等基础病，意识尚清楚，不能说话，呼吸困难，不咳嗽，无力咳痰。病情危重，再治疗下去也看不到希望，在重症监护室的费用高昂承受不起了，因此家属决定出院，想试试中医，作最后的努力。
初步了解病情后，我告诉阿姨，现在这种情况，治疗起来无非三种结局：第一，病情危重，治疗无效，按照现在的状态，可能也就是这几天的时间了。第二，治疗有一定效果，病情有一定程度好转，但不能重新站起来，后期的照料是一个漫长而且煎熬的过程，而且最终的结果还是不好。第三，治疗效果好，创造了奇迹，在你们的精心照料下，逐渐康复，最终重新站起来。在这3种结局中，第三种很难很难，几乎不可能，除非是奇迹发生；第一种和第二种的可能性大，当出现第二种结局时，是否还能坚持？刘阿姨说，我们相信你，我们肯定不会放弃，希望老人能活着，哪怕能多陪伴我们一天都好。
知道了家属的态度，我还是很感动的，心里也有底了。因为在这种情况下，子女的孝顺、坚持、不放弃，这对于延长患者生命，是至关重要的。子女的坚持照料是治疗得以进行的前提。作为医生，我曾亲自见过，也在网上看到过类似的报道，老人病情危重临终前，子孙辈从各地回来探望，有的还是从上班中请假回来的，但是老人拖了几天没有断气，家人反而着急、陷入两难，放弃了一切医疗措施。这种情况见多了，我能够理解，这是人之常情，毕竟各有各的难和苦，站在道德的高地去指责是不合适的。也正因为这样，才更能凸显这位阿姨和她家人的孝顺和坚持，是多么的可贵。
当我在写这篇文章回顾梳理治疗的全过程时，发现整个治疗可以分为5个阶段：治疗初期、稳定向好期、反复波动期、继续稳定期、急转直下期。
治疗初期（3.5-3.8）：
开始收集三诊资料（患者在外地，做不到切诊摸脉）。从发来的视频看，患者处于失神的状态，意识有但是比较淡漠，反应迟钝。还有一个突出的症状是，全身的汗非常多，汗出如油，从脑出血到现在，出大汗的问题始终没有解决。之前有高热，现在体温降下来了，但仍在37℃上下。这种热象、大汗，是临终前老人很常见的症状表现。西医解释是人在处于频死状态的时候，应激系统包括交感肾上腺髓质系统、肾素血管紧张素醛固酮系统都会被激活，人体毛细管扩张，汗腺扩张，从而导致了人体出汗。从中医角度看，是阴阳即将离决、真气衰败、虚阳外浮所致的绝汗。
再看舌苔。此时患者舌头伸不出来了，没有力气，这也是临终前的表现。家属让患者张嘴，用手电照着拍了一张照片。嘴唇是紫暗、干燥的。舌前尖部光红无苔，中间有一丛苔，黄白相间，就像发霉了一样，中医叫做腐苔或者假苔。正常的舌苔，应该是薄白的，干润适中，均匀分布在舌面，是脾胃之气蒸化胃中食浊而成。这种腐苔、假苔，是脏腑功能衰竭、浊气上泛所致，是人胃气已绝、生机全无的表现。读者看了可能会觉得不适甚至恐怖，因此舌苔照片一张都不放上来了，但我会通过文字作详细的描述。后续的治疗，预后怎么样，舌苔是一个非常重要的判断依据。至少从初诊看，只能是明知不可为而为之，勉力去治了。
思考着该怎么治疗。急则治其标，缓则治其本。现在患者处于至虚有盛候的状态。至虚是全身脏腑功能衰竭，阴阳俱虚，即将离绝；盛候是肺部的炎症、痰的问题。此时脑出血已经控制了，但致命的危险来自于肺部的感染，痰多了，堵住了气道，最终就会窒息而死。因此治疗上，一边摄气敛阴，扶正固本，一边清肺化痰、活血开窍。处方如下：
生黄芪20西洋参5山茱萸20麦冬12生白术15茯苓15丹参15鱼腥草20桑白皮12枳壳10竹茹10陈皮10石菖蒲6瓜蒌12红景天10煅牡蛎30川牛膝15炒莱菔子15。2付。
要解决痰的问题，上面的药力度还是不够的。化痰效果最好的，当属鲜竹沥。中医认为，鲜竹沥性甘寒滑利，祛痰力强，善涤痰泄热、定惊开窍，用治痰涎壅盛阻塞气道，中风痰迷、惊痫癫狂等。中医古籍用“涤痰”、“豁痰”来形容竹沥的功效，与其他药物的“化痰”相比，显然不在一个层次上。现代药理研究也证实竹沥具有明显的镇咳、祛痰作用。竹沥怎么来呢？市场上销售的成品效果肯定不如自制的鲜竹沥。我教给患者家属方法，家属让在农村老家的亲戚砍竹子来烧制竹沥。家属行动很快，3月5日下午开的药方，当晚就喝上了中药，以及从乡下送来的新鲜的竹沥水30ml。本文的封面图，就是烧制竹沥的照片。
第二天上午（3月6日）发来视频，看起来没有明显变化。告知早上咳嗽十几次，但没有力气把痰咳出来。没有变差就是好事。能咳嗽了也是好的现象，医院住院期间，尽管发生了重症肺炎，但一次都不咳嗽，咳不动，说明中药喝了以后肺气得到鼓舞，开始向外祛邪了。第三天（7日）一大早，2付药已喝完。阿姨很开心地告诉我：“好多了，今天早上叫我给他洗嘴巴，能叫出声，吐字能挺清楚。”还咳出了一口痰来。从症状看，是有了明显的进步。可是看舌头，舌中部两边白苔很厚，还是像发霉一样。能说话了，说“好热，好热”，汗还是很多。我还是有点担心，跟家属说：“虽然有好转，但是还是不太乐观。不知道这种好转，是不是回光返照。”于是再开了两付药，继续服药观察：
上方去竹茹（因为竹沥化痰效果不错，竹茹化痰力弱，而且质轻比较占地方，所以就不用了）、红景天，加天花粉12g、煅龙骨30g。天花粉可以清热除烦，生津止渴，龙骨镇心敛神，收纳浮阳，固涩止汗。
8日下午告知，今天很平稳，汗不多了，人也清醒，医院时整天酣睡的状态。但是，仍然一直说热，手打被子。这从中医看，还是属于虚阳外浮，元神失养导致的躁动，类似于“撮空理线，循衣摸床”，仍是病情危重、元气将脱的表现。再看舌苔照片，舌质舌苔更干，有几道裂纹，苔很厚。晚上，患者的儿子在吸痰时，吸氧中断，时间稍微长了一点，嘴唇就发紫了。家属担心一口气上不来就不行了。这种担心并不是多余的，病情重，不稳定，意外和危险随时可能发生。我只能安慰说，走一步看一步吧。前方加了一味蛤壳，既能止咳化痰，咸寒还能育阴润燥。因为出汗明显少了，而且龙骨又比较贵（0.2元1g），就去了龙骨。
稳定向好期（3.9-3.29）
3月10日告知，已经不喊热了，但是问他，还是说心里热。白天比较清醒，能说一点话，自己还能咳出一点痰来。呼吸平稳，医院里那样呼吸困难了。前方微调，继续开3付药。鲜竹沥始终都在喝着。
3月12日：呼吸平稳。没有痰鸣音。舌苔没有之前那么厚了，一簇一簇的。看着舌苔照片，我感觉，终于舌象有了一点好转，心里有了一丝宽慰。如果舌苔能继续好转，那就还有希望。但人还是在消瘦中，仍是忧心。考虑到目前的情况，呼吸基本平稳，痰、热、虚的病理特征有所缓解，要想促进康复，需要解决瘀的问题。脑出血后，离经之血即是瘀血，需要活血化瘀改善脑的循环，故于前方中去瓜蒌，加了土鳖虫5g，活血逐瘀通络而不伤正。继续3付。
3月15日：家属反馈好多了，睡觉有时候打鼾，吃东西知道饿了，精神也比较清醒。说话声音小，听不太清楚。痰较前减少一些了。心里已经不热了。看舌苔照片，原来的白厚苔已经褪去，舌体比较干净。今日才得知，出院后一直在打点滴，消炎的针。考虑到住院期间的检查结果是多重耐药，常规的抗生素对控制炎症无济于事，而且在服中药后，呼吸持续好转。因此在我的建议下，停止打点滴。处方和此前基本一致，用方如下：
生黄芪25西洋参6生白术15茯苓15山茱萸15煅牡蛎30麦冬10南沙参15鱼腥草15前胡10瓜蒌12陈皮10枳实10石菖蒲5土鳖虫5丹参15怀牛膝15莱菔子12鸡内金12甘草5。3付。竹沥仍是每天3次，一次30ml。治疗的考虑是，除了继续清肺化痰控制炎症，还需扶助正气，补气养阴。此次黄芪加了5g的量，不能多加，多了容易助湿化热生痰。另外，多加了一些健脾消食之品。因为从长远看，要想康复还是必须要保住脾胃这一后天之本。
3月18日：症状平稳，又有一些进步。但前几天出汗又有点多，还是虚阳外浮的表现，前几天见汗出少了，把清热收敛止汗的药减量了，于是又加上一些。中医治病就是这样，平调寒热虚实，随症加减，以平为期，就像开车一样，方向盘随时需要根据路线变化微调。
3月22日：又有进步。神志清醒，发音清楚。不出汗了。但由于卧床太久，最近身上的褥疮有所加重。因此，需要解决褥疮的问题。想到了《医林改错》里的木耳散：“治溃烂诸疮，效不可言，不可轻视此方。木耳一两焙干研末，白沙糖一两和匀，以温水浸如糊，敷之缚之。”于是给患者家属发信息：“黑木耳30克，焙干，去杂质，研细末，白糖30克，混合后加温开水调膏外用，隔日一次换药。”
到这一天治疗半个月了，医院重症监护室出院放弃治疗到现在，意识清楚，呼吸平稳，还能说话了。患者家属感到由衷的高兴。我也很为他们开心，希望和家属、患者本人一起努力，共同创造奇迹。如果保持现在的趋势，病情持续向好，说不定奇迹还真有可能发生，我心里祈祷着。
3月25日：病情平稳，褥疮有所好转。原来一直卧床，现在能够坐起来一阵子了。因为家住城里，在乡下烧竹沥不太方便，现在病情比较稳定，因此竹沥少喝点，减为1天1次，30ml。
反复波动期（3.30-4.10）
3月30日：病情平稳，褥疮继续好转，说明木耳散治疗褥疮确实有效。坐起来的时间长一些了。面色油垢。小便颜色发红。嘴唇颜色也更暗了。说明竹沥减量后，火又上来了，而且导致了热盛动血，迫血妄行，小便颜色发红可能是尿血，也担心大脑再次出血。于是建议竹沥还是按原来的量服。琢磨了很久，中药作了微调，增加清热凉血止血药，如白茅根、三七粉、五灵脂。
4月3日：前段时间病情比较平稳，持续向好，没有看舌苔。今天再看，发现舌头上又起了一簇簇的舌苔，像吃完豆腐渣敷在舌头上一样，分布不均匀。看了这样的舌象，我的心里有点沉重。如果是在3月15日舌象的基础上，舌头上慢慢长起一层薄白苔，那说明病情持续向好。可是现在的舌象，并没有像期待的那样去变化，而是开始反复了。我现在写这篇文章时回过头来看，至少是从3月30日开始，病情进入了反复波动期。
4月6日：这一天既有好消息，也有坏消息。好消息是：原来下肢没有知觉，现在还知道痛了，自己能动一点点了。从4月3日起，拔掉胃管了，家人喂饭自己可以进食了。小便颜色没有那么红了，但还是深黄。这是往康复方向在进步。坏消息是，从4月5日起，又说不出来话了，是丘脑再次出血，还是脑出血后遗症的失语此时出现了呢？没有检查，原因就是个未知数。大便这3天只解了一次。再看舌苔，更不好了。原来一簇簇的白色苔，已经变黄了，而且更多了，这不是好的现象，说明脏腑功能衰败，秽浊之气上泛。好的迹象和坏的迹象交织出现，无论是从直觉还是医理来看，终归还是不太好。前方加了一味茵陈15g，芳香祛浊，清热利湿，看看能不能起作用。活血化瘀、止血凉血的药也在继续用着，希望能改善大脑的血液循环，看看能不能再次恢复语言功能。
4月8日：晚上出现了发烧，这是自3月5日以来第一次出现发烧。询问原因，说会不会是患感冒的家属在护理老人时，把感冒传给老人了呢？不好说，也有可能是患者自身的病情变化。比起找原因，现在更重要的是治疗。患者今天也不太吃东西，人没有精神，咳嗽也加重了。家里还有点布洛芬，于是给老人吃了点。病情出现了波动，用药需要换了。记得原来看过知名经方大家娄绍昆老师的书，里面写到，对于一些慢性疾病的治疗，当病情发生变化波动时，此时用药，说不定也是一种转机（大概意思是这样，原文忘记了）。所以我期待这次的危机成为转机。处方如下：
生麻黄3杏仁10柴胡12黄芩10法半夏10党参12茯苓15生石膏30（先煎）甘草6苏叶10（后下）前胡10桑白皮12竹茹10南沙参15莱菔子15鸡内金15。2付。
此时已是晚上9点多。患者女儿刘阿姨赶紧去外面药店买药，终于找到了一家可以抓中药的药店（晚上抓中药很不方便，很多药店即使晚上开门，但只能卖成药，因为会抓中药的店员少）。卖完回来就熬上给老人喝。在喝中药之前，晚上9点50，因此吃了布洛芬，体温降到了38℃。我说退烧药不用吃了，就喝中药吧。第二天早上，精神状态明显好转，早上还吃了一小碗饭。大便也解了一次。
10号也没有发烧，状态还可以。
继续稳定期（4.11-4.25）
4月11日：9号到现在都没有发烧，说明感冒好了。现在大便正常，小便颜色没有之前那么深了。看来，8号晚上的感冒发烧确实成了一次转机。因为现在：腿能弯曲了，坐起来头抬高的时间也长一些了。腿从没有知觉，到感觉痛，再到能动，到现在的能弯曲，的确是在不断进步。从一开始的卧床不起，到能够坐起来，到坐起来的时间逐渐延长，拔掉胃管自行进食。我又开始继续抱有康复的希望了，期待病人能一步步站起来，于是问家属：“帮助锻炼，看看现在能不能在床边站一下子？”当然，这是有点急迫的心态了，目前显然还是不行的，因为吃饭时坐的时间长了还受不了，即使照现在的状态往好的方向发展，也要很长一段时间才能站起来。一旦能站起来，那么奇迹就已经开始出现了。可是，奇迹真的能出现吗？理智告诉我很难，感情上我很期待，看到现在的状态也有一丝丝的相信吧。这天没有看舌苔照片，只是家属告诉我舌苔依然很厚。
4月12日：看到患者家属发来的舌头照片，心里还是有点沉重。舌质发红，两边无苔。舌头中间原来一簇簇的黄苔，现在已经有连成片的趋势了，而且更加厚了。还是痰多。小便颜色比之前又好些了。其他情况和前几天差不多，没有大的变化。从4月5号到现在一直不能说话。病情进入相对稳定但又胶着矛盾的阶段了。
4月16日：这次看起来又稍微好一点了。吃饭一顿能吃一小碗米饭。吃饭时呛咳得厉害，痰还是有。腿比原来有力些了，可以弯曲和伸动。坐的时间更长了，一次能坐一个小时。意识清醒。小便的量和频次减少一些，颜色深棕色。看了这次的舌头照片，我的心情又宽松一点了。因为黄厚苔开始褪去，舌中部有些地方甚至可以看到舌质了。湿浊渐化，继续要标本兼治，扶正与祛邪并重。处方如下：
生黄芪30西洋参6生白术15茯苓15麦冬15南沙参15白茅根20瓜蒌15桑白皮15鱼腥草20紫菀10枳实10鸡血藤20陈皮12醋五灵脂12甘草6炒鸡内金15炒莱菔子15菟丝子15煅牡蛎30。
生黄芪又加了一点量，也加了鸡血藤，养血活血，舒经通络，加菟丝子补肾气，以期增强生命的原动力。养阴、清肺、化痰的药始终都有。白茅根、五灵脂凉血止血，甘寒利尿，导热自小便而出。参、术、芪、苓、枳实、陈皮、鸡内金、莱菔子这些健脾和胃助消导的药物始终都用着，只要脾胃还能维持基本的功能，生命就有希望。
4月19日：早上8点半收到家属的
