危重型新型冠状病毒肺炎的治疗思考一
本文来源：中华结核和呼吸杂志
一、重型、危重型NCP患者
呼吸支持治疗策略
据国家卫生健康委制定的"新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）"意见，重型NCP患者应接受鼻导管或面罩吸氧。当接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1~2h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。
临床救治中，危重型NCP患者延迟气管插管患者的预后较差，有两个难点需考虑。（1）插管时机的把握：经鼻高流量氧疗的患者，ROX指数[SpO2/（FiO2×RR）]可作为是否行气管插管的评价指标，建议经鼻高流量氧疗12h后ROX指数3.85的患者给予气管插管有创机械通气。早期肺炎导致的轻度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究结果显示，无创正压通气未能降低气管插管率；无创通气48h，分钟通气量11L/min是治疗失败的独立危险因素。建议经鼻高流量氧疗或无创通气2h后，PaO2/FiOmmHg（1mmHg＝0.kPa）的NCP患者，尽早给予气管插管行有创通气。（2）插管时的防护：对于拟行气管插管患者，可针对操作者、患者和环境医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露。在进行气管插管操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌肉松弛药，麻醉充分，减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。
危重型NCP患者有时病程进展较快，经过规范的ARDS治疗仍难以纠正的低氧血症，需在缺氧造成多器官损伤之前及时启动体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。
在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg，PEEP≥10cmH2O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：（1）PaO2/FiOmmHg超过3h；（2）PaO2/FiOmmHg超过6h；（3）FiO2=1.0，PaO2/FiOmmHg；（4）动脉血pH值7.25且PaCOmmHg超过6h，且呼吸频率35次/min；（5）呼吸频率35次/min时，血pH值7.2且平台压30cmH2O；（6）严重漏气综合征；（7）合并心源性休克或者心脏骤停。
二、NCP机械通气患者
镇静镇痛及肌肉松弛药物的
使用问题
ARDS患者常需镇静镇痛、甚至肌肉松弛药物，以改善人机协调性，防止呼吸机相关肺损伤。但我们在本次对危重症NCP患者的救治过程中发现，很多机械通气患者在深度镇静镇痛药物下完全丧失了自主呼吸且对于刺激也无或仅有很弱的反射，这对患者的气道管理、早期拔管和后期肺康复均不利。
研究结果表明，完全控制通气可致重力依赖区肺通气不良、膈肌萎缩；自主呼吸可改善通气血流比，降低肺应变，但过强的自主呼吸则会造成人机不协调、吸气末跨肺压过高，自身诱发肺损伤的风险明显增加。因此ARDS机械通气患者是否保留自主呼吸颇有争议，轻中度ARDS保留患者自主呼吸可能有益，重度ARDS患者早期需限制过强的自主呼吸驱动。
早期神经肌肉阻滞剂有助于限制患者过强的自主呼吸驱动，但须在充分镇痛镇静治疗基础上应用，其在ARDS的应用亦无定论。年发表在NEJM的ACURASYS研究结果表明，对于重症ARDS患者，早期使用肌肉松弛药可以改善90d病死率，并增加脱离呼吸机时间并不减弱肌肉力量；而年同样发表在NEJM的ROSE研究的结论是，在接受高PEEP治疗的中重度ARDS患者中，使用肌肉松弛药物并不显著改善90d病死率。本次世界卫生组织（WHO）对NCP患者神经肌肉阻滞剂的推荐还是非常谨慎：对于中重度ARDS患者氧合指数（PaO2/FiOmmHg），不推荐为常规用药。
因此，机械通气的NCP患者，需结合呼吸衰竭的严重程度、人机协调性等因素选择合理的镇静镇痛策略。器官功能相对稳定或恢复期的患者，可给予浅镇静、保留自主呼吸，可结合患者疾病状态进行每日唤醒，评价气道自主廓清能力及人机协调性，患者清醒配合且咳痰能力较好，可尝试早期拔除气管插管，以减少机械通气时间和住ICU时间。但对处于应激急性期或器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能。
三、NCP呼吸衰竭患者
谵妄的管理
ICU重症患者常由于昼夜节律颠倒、紧张焦虑情绪、潜在的神经精神疾病和病毒性肺炎缺氧等因素导致谵妄状态，这在危重型NCP患者中并不少见。谵妄又称为急性脑病综合征，是由多种原因导致的临床综合征，主要表现为注意力无法集中和认知功能障碍，通常起病急、病情波动明显。
谵妄在ICU患者中常见，发病率约30%~50%，接受机械通气的患者该比例可高达50%~75%。高龄、痴呆、昏迷史、入ICU前手术或创伤史、疾病的严重程度等均为谵妄发生的危险因素。与无谵妄患者相比，谵妄患者机械通气及住院时间更长、病死率更高、长期认知损害风险更高。因此，谵妄的管理极为重要，除了治疗原发疾病，合理的非药物和药物干预也很关键。
关于谵妄的非药物干预，年PADIS指南推荐使用多元非药物干预措施，包括认知刺激、使用闹钟调整生物节律、尽量减少光和噪音而改善睡眠等，该干预主要
